O que decide a resposta

"Surgimento de bolhas em grande lábio esquerdo", "múltiplas úlceras agrupadas em grande lábio esquerdo, dolorosas, rasas e de fundo limpo" precedidas por "ardência e formigamento". O pródromo sensitivo seguido de vesículas agrupadas que rompem formando úlceras rasas dolorosas de fundo limpo fecha o diagnóstico de primeiro episódio de herpes genital (HSV).

Raciocínio clínico

O caso traz a história natural clássica do herpes simples: pródromo de parestesia local, seguido do aparecimento de vesículas sobre base eritematosa que se rompem rapidamente, deixando úlceras rasas, dolorosas e limpas, acompanhadas de linfadenopatia regional inflamatória.

O que mais entra no diagnóstico diferencial de úlcera genital e por que eliminamos:

• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): também cursa com úlceras dolorosas e adenopatia inguinal inflamatória, mas as úlceras têm fundo purulento/necrótico ("sujo"), bordas irregulares e descoladas, e a linfadenomegalia frequentemente evolui para flutuação e supuração por orifício único.
• –Cancro duro / Sífilis primária (Treponema pallidum): produz classicamente úlcera única, indolor, com bordas endurecidas e fundo limpo, acompanhada de linfadenopatia regional que não fistuliza.
• –Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis L1-L3): a lesão ulcerada inicial costuma ser fugaz, indolor e passar despercebida; o quadro abre tipicamente com a adenopatia inguinal dolorosa com múltiplos orifícios de drenagem (sinal do sulco inguinal).

Por que acontece

O vírus Herpes simplex (HSV-1 ou HSV-2) penetra pela mucosa genital e se replica nas células epiteliais, causando lise celular, balonização e formação de vesículas intraepiteliais cheias de líquido com alta carga viral. A dor intensa e as disestesias decorrem do neurotropismo do vírus, que infecta as terminações nervosas sensitivas periféricas e migra retrogradamente até os gânglios das raízes dorsais (gânglio sacral).

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST (Ministério da Saúde) e diretrizes do CDC, o tratamento de escolha para o primeiro episódio de herpes genital é:

• –Aciclovir 400 mg, VO, 3 vezes ao dia (a cada 8 horas), por 7 a 10 dias (podendo ser estendido até 14 dias se as lesões não cicatrizarem completamente); ou
• –Aciclovir 200 mg, VO, 5 vezes ao dia, por 7 a 10 dias; ou
• –Valaciclovir 1 g, VO, 2 vezes ao dia, por 7 a 10 dias.

Além do antiviral, orientam-se analgesia sistêmica e higiene local com água e sabão ou compressas de soro fisiológico.

O que NÃO fazer:

• –Não tratar contatos sexuais assintomáticos: ao contrário da sífilis ou do cancro mole, as parcerias só recebem antiviral se apresentarem lesões clínicas ativas.
• –Não realizar parto vaginal na presença de lesões herpéticas ativas no canal de parto: a cesariana é obrigatória pelo risco crítico de transmissão vertical e herpes neonatal grave (encefalite herpética).

Como isso cai nas provas

O tema cai frequentemente como diagnóstico diferencial sindrômico das úlceras genitais ou perguntas diretas de conduta (posologia e via de parto na gestante).

• –Cancro mole (H. ducreyi): discrimina-se pelo fundo purulento/sujo, exsudativo e bordas amolecidas e irregulares, além de bubão com drenagem por orifício único.
• –Sífilis primária (T. pallidum): discrimina-se pela úlcera indolor, de fundo limpo e base endurecida (cancro duro).
• –Herpes genital em gestante: a presença de pródromos ou lesões ativas durante o trabalho de parto indica cesariana, enquanto a ausência de lesões ativas permite o parto vaginal seguro.