Uma paciente de 45 anos de idade, G2P2C2A0, DUM há 15 dias, no momento ainda com sangramento, e história de HAS, em uso de losartana 100 mg/dia, sem outras comorbidades diagnosticadas, compareceu à consulta com ginecologista com queixa de sangramento uterino anormal, referindo período menstrual com fluxo intenso e duração aumentada, chegando a durar 10 dias a 15 dias, bem como irregularidade do sangramento, apresentando períodos de até dois meses sem menstruação, seguidos de meses com dois ou mais episódios de sangramento. Negou uso de contraceptivos ou qualquer medicação hormonal. Com base nesse caso clínico e nos temas correlatos, assinale a alternativa correta.
O exame especular é obrigatório na propedêutica do sangramento genital para identificar a origem exata do sangue e afastar lesões visíveis no colo uterino ou paredes vaginais, não sendo substituído pela colpocitologia prévia.
O teste de gravidez (beta-HCG) é mandatório na avaliação de qualquer mulher em idade fértil com SUA; aos 45 anos a gestação ainda é uma possibilidade clínica que deve ser afastada.
A disfunção ovulatória (antigo sangramento uterino disfuncional) típica do climatério requer a exclusão sistemática de causas estruturais (pólipos, miomas, hiperplasia/câncer) e outras não estruturais para confirmação diagnóstica.
As coagulopatias fazem parte do grupo COEIN, correspondendo a causas não estruturais de sangramento uterino anormal. O grupo estrutural (PALM) abrange apenas Pólipos, Adenomiose, Leiomiomas e Malignidade/hiperplasia.
O corte de 4 mm de espessura endometrial vale para a pós-menopausa sem terapia hormonal e não indica histeroscopia de urgência na perimenopausa. A própria alternativa termina reconhecendo isso, numa frase que está assim na prova original, ao dizer que a paciente não está menopausada.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
A paciente está no climatério/perimenopausa e apresenta sangramento uterino anormal com padrão anovulatório. A confirmação de disfunção ovulatória como causa primária exige afastar alterações orgânicas: "somente poderá ser confirmada após descartadas demais causas estruturais e não estruturais de sangramento uterino anormal pela propedêutica complementar laboratorial e de imagem".
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem 45 anos e apresenta ciclos irregulares com fluxo aumentado e duração prolongada (10 a 15 dias). Esse padrão reflete ciclos anovulatórios, típicos da transição menopáusica (perimenopausa), decorrentes da falência ovariana progressiva.
O diagnóstico diferencial do Sangramento Uterino Anormal (SUA) segue o acrônimo PALM-COEIN da FIGO/Febrasgo:
- –Causas estruturais (PALM): Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia.
- –Causas não estruturais (COEIN): Coagulopatia, Disfunção Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada.
A disfunção ovulatória (antigo sangramento uterino disfuncional) é um diagnóstico de exclusão. Antes de atribuir o quadro puramente à anovulação da perimenopausa, é obrigatório descartar gravidez (o beta-HCG é mandatório em qualquer mulher em idade fértil), lesões estruturais intrauterinas (pela ultrassonografia transvaginal) e patologias cervicais (pelo exame especular).
Por que acontece
Na perimenopausa ocorre atresia folicular acelerada e oscilação nos pulsos de gonadotrofinas, levando a ciclos sem ovulação. Sem corpo lúteo, não há produção de progesterona para estabilizar o endométrio; a ação estrogênica contínua sem oposição promove proliferação endometrial excessiva até a descamação irregular, volumosa e prolongada.
Conduta
A propedêutica inicial no SUA em mulher de 45 anos inclui anamnese detalhada, exame físico com exame especular e toque bimanual, teste de gravidez (beta-HCG urinário ou sérico), hemograma e ultrassonografia transvaginal (Febrasgo 2022).
Pela idade (≥ 45 anos) e risco de hiperplasia ou adenocarcinoma endometrial decorrente do estímulo estrogênico sem oposição, está indicada a avaliação histopatológica endometrial (biópsia endometrial ambulatorial ou histeroscopia com biópsia).
O que NÃO fazer: nunca dispensar o exame especular sob alegação de citologia prévia normal ou presença de sangramento ativo, e nunca presumir esterilidade aos 45 anos deixando de solicitar o beta-HCG.
Como isso cai nas provas
O tema cai frequentemente como classificação do sistema PALM-COEIN ou na diferenciação entre causas estruturais e não estruturais. Duas confusões clássicas:
- –Coagulopatia (PALM-COEIN): frequentemente listada de forma errônea como causa estrutural. O discriminador é lembrar que a letra C pertence ao grupo COEIN (não estrutural, avaliado por exames laboratoriais/história clínica), enquanto PALM são alterações anatômicas visíveis por imagem ou histopatologia.
- –Ponto de corte do endométrio: o limiar de 4 mm (ou 5 mm) para investigação mandatória aplica-se exclusivamente à mulher na pós-menopausa com sangramento; na menacme/perimenopausa, a espessura varia conforme a fase do ciclo e o corte de 4 mm não define patologia isoladamente.
Para memorizar
- –Toda mulher em idade fértil com SUA precisa de beta-HCG, independentemente da idade ou contracepção
- –Exame especular é obrigatório na avaliação inicial de sangramento genital
- –PALM = estruturais (imagem/patologia) | COEIN = não estruturais (laboratório/clínica)
- –SUA por disfunção ovulatória (SUA-O) é diagnóstico de exclusão
- –Idade ≥ 45 anos com SUA = indicação formal de biópsia endometrial
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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