O que decide a resposta

"Lactente de 9 meses (...) coriza e dificuldade para mamar (...) desconforto respiratório com tiragens intercostais e retração de fúrcula esternal (...) ausculta pulmonar evidencia sibilos difusos." A combinação de pródromo catarral de via aérea superior seguido de primeiro episódio de sibilância e desconforto respiratório em menor de 2 anos fecha o diagnóstico clínico de bronquiolite viral aguda (BVA).

Raciocínio clínico

O quadro inicia com sintomas de vias aéreas superiores (coriza) e evolui em poucos dias para acometimento de vias aéreas inferiores com taquipneia (57 irpm, acima do limite de ≥ 50 irpm para a faixa de 2 a 11 meses), sinais de esforço respiratório, hipoxemia (SatO₂ 89%, abaixo do corte de < 90-92%) e sibilância difusa.

No diagnóstico diferencial:

• –Asma: exige histórico de episódios recorrentes de sibilância e/ou forte contexto de atopia pessoal ou familiar; não é o diagnóstico do primeiro episódio de sibilância pós-coriza no lactente jovem.
• –Pneumonia bacteriana típica: cursa com febre alta persistente, toxemia importante e alterações auscultatórias focais (como estertores crepitantes localizados ou sopro tubário), sem o padrão difuso obstrutivo de BVA.
• –Pneumonia afebril do lactente (Chlamydia trachomatis): manifesta-se tipicamente entre a 2ª e a 12ª semana de vida (1 a 3 meses), com tosse seca em acessos ("tosse em staccato"), ausência de febre e histórico de conjuntivite neonatal.

Por que acontece

A infecção viral (principalmente pelo vírus sincicial respiratório - VSR) causa necrose do epitélio bronquiolar, hipersecreção de muco e infiltrado inflamatório peribronquiolar. O edema de mucosa somado aos tampões de muco e debris celulares obstrui a luz dos bronquíolos terminais, gerando áreas de aprisionamento aéreo, atelectasias subsegmentares e sibilância difusa expiratória.

Conduta

Internação hospitalar indicada pela hipoxemia (SatO₂ 89%) e sinais de esforço com prejuízo da ingesta oral.

O pilar do tratamento hospitalar é o suporte clínico (conforme a Academia Americana de Pediatria e a Sociedade Brasileira de Pediatria): oxigenoterapia para manter SatO₂ ≥ 90-92% (por cânula nasal ou cateter de alto fluxo nos casos graves), desobstrução de vias aéreas superiores com aspiração nasal suave de secreções e hidratação/suporte nutricional parenteral ou por sonda se houver risco de broncoaspiração devido à taquipneia.

Não utilizar broncodilatadores (como salbutamol em teste rotineiro), corticoides sistêmicos, fisioterapia respiratória motora ou antibióticos, pois não alteram o tempo de internação nem a evolução da doença. Para a prevenção, o Ministério da Saúde (2026) preconiza o anticorpo monoclonal nirsevimabe em dose única para todos os prematuros ≤ 36 semanas e 6 dias e lactentes < 24 meses com comorbidades de alto risco.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões de reconhecimento diagnóstico ou de conduta terapêutica direta. Confusões frequentes:

• –Bronquiolite viral aguda vs. Asma: a BVA é o primeiro episódio de sibilância em lactente menor de 2 anos precedido por pródromo gripal; a asma exige padrão de sibilância recorrente/crônica com resposta broncodilatadora.
• –Bronquiolite viral aguda vs. Pneumonia bacteriana comunitária: a BVA apresenta estertores e sibilos difusos com sinais obstrutivos; a pneumonia bacteriana caracteriza-se por prostração intensa, febre alta e ausculta localizada (estertores crepitantes focais).