O que decide a resposta

"Afasia não fluente e hemiparesia direita, de predomínio braquiofacial" com "instalação abrupta" em paciente com "fibrilação atrial persistente". A afasia motora localiza a lesão no córtex do hemisfério dominante (esquerdo), o padrão braquiofacial confirma o território da artéria cerebral média (ACM), e a arritmia não anticoagulada é a fonte cardioembólica típica de AVC isquêmico.

Raciocínio clínico

O primeiro passo da localização neurológica é diferenciar lesão cortical de subcortical. A presença de afasia (função cortical superior) afasta síndrome puramente lacunar e aponta diretamente para o córtex do hemisfério cerebral esquerdo.

No córtex, a distribuição do déficit motor segue o homúnculo de Penfield:

• –A face e o membro superior ocupam a convexidade lateral, irrigada pela artéria cerebral média.
• –O membro inferior ocupa a face medial do hemisfério, território da artéria cerebral anterior. Como a fraqueza é braquiofacial e há afasia motora (área de Broca), o território acometido é o da ACM esquerda.

A artéria cerebral anterior é eliminada porque seu déficit é de predomínio crural (perna pior que braço). As artérias lentículo-estriadas dão AVC lacunar com déficit motor puro proporcionado (face = braço = perna), sem afasia. Por fim, a comunicante posterior se relaciona a aneurismas que, ao romperem, causam hemorragia subaracnóidea com paralisia do III par craniano, e não síndrome focal cortical de ACM.

Por que acontece

A artéria cerebral média irriga a face lateral dos lobos frontal, parietal e temporal. A oclusão de seus ramos corticais lesa a área motora primária correspondente à face e ao braço e o giro frontal inferior esquerdo (área de Broca), poupando o território medial da perna suprido pela cerebral anterior.

Conduta

Tomografia computadorizada de crânio sem contraste imediata para afastar hemorragia intracraniana.

Confirmada a isquemia e dentro da janela de 4,5 horas, administrar trombólise intravenosa com alteplase (0,9 mg/kg, máximo 90 mg) ou tenecteplase, mantendo a PA < 185/110 mmHg. Se houver oclusão de grande vaso proximal (ACM segmento M1 ou carótida interna), realizar trombectomia mecânica.

Para prevenção secundária, iniciar anticoagulante oral direto (DOAC). Pela Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial (SBC/SOBRAC 2025), a paciente pontua 5 pontos no escore CHA₂DS₂-VA (idade 72 anos = 1, hipertensão = 1, diabetes = 1, AVC prévio = 2), indicando anticoagulação plena, cujo início é escalonado nos primeiros dias conforme a extensão do infarto na neuroimagem.

Como isso cai nas provas

• –AVC de Artéria Cerebral Média vs AVC de Artéria Cerebral Anterior: a ACM cursa com hemiparesia/hemi-hipoestesia de predomínio braquiofacial associada a sinais corticais (afasia no hemisfério dominante, heminegligência no não dominante), enquanto a ACA gera déficit com nítido predomínio crural (membro inferior).
• –Síndrome Cortical (ACM) vs Síndrome Lacunar (artérias lentículo-estriadas): a síndrome lacunar por oclusão de lentículo-estriadas gera déficit motor puro e proporcionado (face, braço e perna com a mesma intensidade de fraqueza), sem nenhum sinal cortical como afasia ou desvio do olhar conjugado.
• –Aneurisma de Comunicante Posterior vs AVC isquêmico: o aneurisma de comunicante posterior manifesta-se por hemorragia subaracnóidea (cefaleia em trovoada súbita) com paralisia dolorosa do nervo oculomotor (ptose, midríase e estrabismo divergente), sem afasia motora.