Menino de 5 anos, previamente hígido, é trazido à unidade de emergência pelos seus progenitores em decorrência do aparecimento de lesões cutâneas em membros inferiores (MMII), artralgias e dor abdominal. Há cerca de duas semanas, apresentou quadro gripal com melhora espontânea. Ao exame físico, é observada púrpura palpável nos MMII, não havendo sinais inflamatórios nas articulações. Laboratorialmente, apresenta contagem plaquetária dentro da normalidade. O diagnóstico mais provável do caso é:
O quadro de púrpura palpável em membros inferiores, artralgia e dor abdominal com contagem de plaquetas preservada em uma criança após infecção de vias aéreas superiores é a apresentação clássica da Vasculite por IgA (Henoch-Schönlein).
A Doença de Kawasaki é uma vasculite de médios vasos que exige febre persistente por pelo menos 5 dias associada a critérios como conjuntivite não exsudativa, alterações orais, adenomegalia cervical, exantema polimorfo e alterações de extremidades, ausentes neste caso.
A Leucemia Mieloide Aguda (ou LLA) cursaria com sinais de falência medular (anemia, neutropenia, plaquetopenia importante), além de manifestações sistêmicas como febre, perda ponderal e visceromegalias.
A Púrpura Trombocitopênica Imunológica (PTI) cursa obrigatoriamente com plaquetopenia (geralmente < 20.000/mm³) e lesões purpúricas não palpáveis (petéquias e equimoses), sem padrão de distribuição gravitacional específico ou dor abdominal típica.
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Comentário
Pediatria › Desordens do Sistema Imune › Reumatologia Pediátrica
O que decide a resposta
"Púrpura palpável nos MMII", "artralgias e dor abdominal" com "contagem plaquetária dentro da normalidade" após quadro gripal. A presença de púrpura palpável sem trombocitopenia associada à tríade clássica (pele + articulação + trato gastrointestinal) em pré-escolar fecha o diagnóstico de Vasculite por IgA (Púrpura de Henoch-Schönlein).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico da vasculite mais comum da infância: criança pré-escolar com lesões purpúricas gravitacionais (membros inferiores e nádegas), queixas articulares e dor abdominal tipo cólica após infecção de vias aéreas superiores.
O que mais poderia ser?
- –Púrpura Trombocitopênica Imunológica (PTI): causaria petéquias e equimoses planas (não palpáveis) e cursaria com plaquetopenia importante (< 100.000/mm³ e frequentemente < 20.000/mm³), enquanto aqui as plaquetas são estritamente normais.
- –Doença de Kawasaki: exigiria febre alta e persistente por ≥ 5 dias, associada a alterações em mucosas, conjuntiva e extremidades, achados ausentes no caso.
- –Leucemia / Neoplasia hematológica: esperaria-se citopenias adicionais, hepatoesplenomegalia, linfoadenomegalia difusa e acometimento do estado geral.
Por que acontece
Após um gatilho infeccioso, ocorre produção anômala de moléculas de IgA1 hipoglicosiladas, que formam imunocomplexos circulantes. Esses complexos se depositam nas paredes dos pequenos vasos (vênulas pós-capilares) da pele, trato digestivo, articulações e glomérulos, ativando o complemento e recrutando neutrófilos — gerando a inflamação vascular (leucocitoclástica) que torna a púrpura palpável.
Conduta
O manejo habitual da Vasculite por IgA sem complicações é conservador e de suporte: repouso relativo, hidratação e analgesia (paracetamol ou dipirona; evitar AINEs se houver suspeita de acometimento renal ou sangramento gastrointestinal). Corticoterapia sistêmica (prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia por 1 a 2 semanas com desmame) é reservada para dor abdominal intensa/refratária, sangramento digestivo significativo ou nefrite progressiva. Todo paciente deve ser acompanhado ambulatorialmente com aferição periódica de pressão arterial e urinálise (EAS/sedimento urinário) por pelo menos 6 meses para rastrear glomerulonefrite tardia.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico diferencial de púrpuras na infância exige atenção aos discriminadores laboratoriais e clínicos:
- –Púrpura de Henoch-Schönlein (Vasculite por IgA) vs. PTI: o discriminador absoluto é o número de plaquetas (normal ou elevado na IgA; reduzido na PTI) e a palpação da lesão (palpável na vasculite por IgA; macular/não palpável na PTI).
- –Vasculite por IgA vs. Meningococcemia/Sepse: o discriminador é o estado geral e febre (na sepse há toxemia, febre alta e rápida progressão para instabilidade hemodinâmica, enquanto na vasculite por IgA a criança costuma manter bom estado geral fora dos episódios de dor).
Para memorizar
- –Púrpura palpável em MMII/nádegas + plaquetas normais = Vasculite por IgA
- –Tríade clássica: púrpura + artralgia/artrite + dor abdominal (pode haver acometimento renal)
- –Doença autolimitada; tratamento de base é sintomático e suporte
- –Corticoide não previne nefrite, mas trata dor abdominal grave e sangramento gastrointestinal
- –Seguimento obrigatório com PA e EAS por 6 meses
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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