Menino de 8 anos veio para atendimento porque o tio, que está morando com a família, está bacilífero (BK). O menor não apresenta sinais e sintomas, como perda ponderal, nem apresenta alterações no exame físico (sem febre). Para proceder o rastreio da infecção latente tuberculosa (ILTB), deve-se:
Se a radiografia de tórax estiver alterada, há suspeita de tuberculose ativa, situação em que a monoterapia com isoniazida é contraindicada; o correto seria investigar e tratar com esquema combinado (RIPE).
Para contatos domiciliares de indivíduos bacilíferos, o ponto de corte do PPD para caracterizar infecção latente é ≥ 5 mm, e não > 10 mm.
O fluxo de iniciar quimioprofilaxia imediatamente e reavaliar com PPD após 3 meses aplica-se exclusivamente a recém-nascidos expostos a mães ou contatos bacilíferos (sem vacinação prévia com BCG ao nascer), não a crianças de 8 anos.
Em crianças acima de 3 meses assintomáticas e contatantes de TB bacilífera, realiza-se o PPD; se ≥ 5 mm, solicita-se radiografia de tórax e, sendo esta normal, prescreve-se o tratamento da ILTB com isoniazida por 6 meses.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Infecção Latente e Controle de Contatos
O que decide a resposta
"O tio, que está morando com a família, está bacilífero (BK)" e o "menor não apresenta sinais e sintomas". Em contatos intradomiciliares assintomáticos com mais de 3 meses de vida, o primeiro passo é a prova tuberculínica (PT/PPD). O limiar de positividade para contato de bacilífero é PT ≥ 5 mm; se reagente, realiza-se radiografia de tórax para afastar TB ativa antes de iniciar o tratamento da ILTB.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um contato domiciliar assintomático de 8 anos:
- –Primeiro passo: afastar clinicamente doença ativa (está assintomático, sem febre ou perda de peso) e solicitar PT (PPD).
- –Se a PT for ≥ 5 mm (reatora): significa infecção pelo Mycobacterium tuberculosis. Deve-se realizar radiografia de tórax.
- –Radiografia de tórax normal: fecha o diagnóstico de Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) → tratar com isoniazida (ou esquemas alternativos).
- –Radiografia de tórax alterada ou presença de sintomas: suspeita-se de tuberculose ativa, o que exige investigação complementar e tratamento com esquema quádruplo (RIPE), nunca monoterapia.
Por que acontece
A prova tuberculínica avalia a resposta de hipersensibilidade celular do tipo IV contra antígenos micobacterianos. Como a probabilidade pré-teste de infecção em contatos domiciliares de casos bacilíferos é muito alta, adota-se o ponto de corte mais sensível de 5 mm para indicar a presença de infecção latente.
Conduta
Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):
- –Realizar PT (PPD) na abordagem inicial de contatos assintomáticos.
- –Se PT ≥ 5 mm, solicitar radiografia de tórax.
- –Estando a radiografia normal, prescrever tratamento da ILTB com isoniazida (10 mg/kg/dia, máximo 300 mg/dia, por 6 meses / 180 doses ou 9 meses / 270 doses) ou esquemas atuais alternativos (3HP ou Rifampicina por 4 meses).
- –O que NÃO fazer: nunca prescrever monoterapia para paciente com radiografia alterada ou sintomático, pois tratar TB ativa com uma única droga gera rápida seleção de cepas resistentes.
Como isso cai nas provas
- –Confusão entre contato geral vs Recém-nascido exposto: o recém-nascido não recebe BCG ao nascer, inicia quimioprofilaxia de imediato por 3 meses e só depois faz o PPD. Crianças > 3 meses e adultos fazem PPD primeiro.
- –Confusão de limiares de PPD: contatos íntimos e imunodeprimidos (como PVHIV) usam ponto de corte de ≥ 5 mm (e não 10 mm).
- –Confusão na conduta da radiografia alterada: RX alterado é suspeita de TB ativa e exige investigação/tratamento com RIPE, jamais quimioprofilaxia isolada.
Para memorizar
- –Contato assintomático > 3 meses: faz PT (PPD) primeiro.
- –Ponto de corte para contatos de bacilíferos: PT ≥ 5 mm.
- –PT ≥ 5 mm + RX de tórax normal = Tratamento de ILTB (isoniazida em monoterapia).
- –RX de tórax alterado ou paciente sintomático = Investigar/tratar TB ativa (RIPE).
- –Recém-nascido exposto: não faz BCG, toma profilaxia por 3 meses e faz PPD no 3º mês.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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