APN, 34 anos, G1P1CA0, apresenta corrimento esbranquiçado com odor descrito pela paciente como "cheiro de podre", com início após relação sexual vaginal ocorrida há 2 dias. A abordagem indicada durante a consulta, visando à descoberta do microrganismo causador, é:
O teste de Whiff (teste das aminas) consiste na adição de hidróxido de potássio (KOH) a 10% sobre o corrimento na lâmina, liberando odor fétido característico de peixe podre, sendo um dos critérios clínicos imediatos de Amsel.
O teste com ácido acético é utilizado na colposcopia para rastreio e diagnóstico de lesões pré-neoplásicas do colo uterino induzidas pelo HPV, não tendo papel na investigação de vulvovaginites infecciosas agudas.
A abordagem da vulvovaginite deve ser imediata na consulta para alívio dos sintomas e início do tratamento direcionado, sendo inaceitável postergar a conduta por 1 mês.
A citologia oncótica (Papanicolaou) tem como finalidade principal o rastreamento de câncer de colo de útero; o diagnóstico de vulvovaginites é clínico-laboratorial imediato (exame a fresco, pH e teste de aminas).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Vaginose Bacteriana e Tricomoníase
O que decide a resposta
"Corrimento esbranquiçado com odor descrito pela paciente como 'cheiro de podre', com início após relação sexual vaginal ocorrida há 2 dias." A piora do odor fétido após o coito decorre da alcalinização do meio vaginal pelo sêmen, apontando para vaginose bacteriana, cuja confirmação diagnóstica rápida em consultório é feita pelo teste de Whiff (teste das aminas com KOH a 10%).
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem queixa típica de vaginose bacteriana: corrimento associado a odor fétido que se acentua após a relação sexual desprotegida. Para fechar o diagnóstico pelos critérios de Amsel (necessários ≥ 3 de 4), avaliamos no próprio consultório:
1) Corrimento fino, homogêneo e acinzentado/esbranquiçado;
2) pH vaginal > 4,5;
3) Teste de Whiff positivo (liberação de aminas voláteis com odor de peixe podre após adição de KOH a 10%);
4) Presença de clue cells (células-guia) na microscopia a fresco em ≥ 20% das células epiteliais.
O que mais entra no diferencial?
- –Tricomoníase: também cursa com pH > 4,5 e pode ter Whiff positivo, mas costuma apresentar corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com sinais inflamatórios exuberantes (colpite em framboesa) e protozoários móveis à microscopia.
- –Candidíase vulvovaginal: cursa com prurido intenso, corrimento grumoso tipo leite talhado, pH vaginal ácido (≤ 4,5) e teste de Whiff invariavelmente negativo.
Por que acontece
A perda da flora de Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio permite a proliferação de bactérias anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus), que produzem enzimas descarboxilases. Essas enzimas transformam aminoácidos em aminas voláteis (putrescina e cadaverina); ao adicionar uma base forte como o KOH (ou o próprio sêmen alcalino), essas aminas são desprotonadas e evaporam, liberando o odor fétido característico.
Conduta
Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde (2020):
- –Primeira linha: Metronidazol 500 mg VO de 12/12h por 7 dias ou Metronidazol gel vaginal 0,75% por 5 noites.
- –Alternativas: Clindamicina creme 2% por 7 noites ou Clindamicina 300 mg VO de 12/12h por 7 dias.
- –Não tratar o parceiro sexual na vaginose bacteriana (não reduz taxa de recorrência), diferentemente da tricomoníase, na qual o tratamento do parceiro é obrigatório.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico das vulvovaginites aparece na forma de bancada ambulatorial imediata (pH, microscopia e teste das aminas).
- –Vaginose bacteriana se confunde com Candidíase: o discriminador objetivo é o pH vaginal (pH > 4,5 na vaginose vs. pH ≤ 4,5 na candidíase) e o teste de Whiff (positivo na vaginose, negativo na candidíase).
- –Vaginose bacteriana se confunde com Tricomoníase: o discriminador objetivo é a presença de clue cells na vaginose contra protozoários flagelados móveis e inflamação importante na tricomoníase.
Para memorizar
- –Odor fétido que piora após o coito = vaginose bacteriana
- –Critérios de Amsel (≥ 3 de 4): corrimento fino/homogêneo + pH > 4,5 + Whiff (+) + clue cells ≥ 20%
- –Teste de Whiff = KOH a 10% sobre a secreção vaginal liberando odor de aminas
- –Tratamento de escolha: Metronidazol (oral ou vaginal) por 7 dias
- –Parceiro NÃO precisa ser tratado na vaginose bacteriana
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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