O que decide a resposta

"Dismenorreia progressiva e dispareunia há três anos", com "útero é retrovertido, fixo, com sensibilidade dolorosa importante ao toque" e "CA-125 levemente aumentado". O quadro de dor associado a útero fixo e doloroso no menacme fecha o diagnóstico presuntivo de endometriose. Um ultrassom transvaginal de rotina sem preparo ser normal não afasta a doença, pois não avalia adequadamente implantes peritoneais e focos profundos retrocervicais.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta dois dos clássicos "Ds" da endometriose: dismenorreia e dispareunia de profundidade. O exame físico sela a hipótese ao demonstrar perda da mobilidade uterina (fibrose e aderências em fundo de saco posterior e ligamentos uterossacros) com dor à palpação.

• –O câncer de ovário pode elevar o CA-125, mas costuma cursar com valores muito expressivos, massa anexial evidente à ultrassonografia e pico em mulheres na pós-menopausa.
• –A miomatose uterina e o pólipo endometrial teriam como queixa principal o sangramento uterino anormal e seriam facilmente identificados ao ultrassom transvaginal comum, sem justificar a fixação uterina dolorosa descrita.

Por que acontece

O tecido endometrial ectópico responde aos estímulos hormonais cíclicos, sangra e desencadeia uma reação inflamatória crônica com intensa fibrose no compartimento pélvico posterior, fixando o útero em retroversão. A irritação das células mesoteliais peritoneais pelos implantes inflamatórios é a responsável por elevar discretamente o CA-125 sérico.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO e da ESHRE (2022), o próximo passo propedêutico para mapeamento anatômico é o ultrassom transvaginal com preparo intestinal ou a ressonância magnética de pelve com protocolo específico para endometriose. O tratamento medicamentoso de primeira linha para dor baseia-se no bloqueio hormonal com progestagênios contínuos (como o dienogeste 2 mg/dia) ou anticoncepcionais combinados contínuos. Não se deve indicar laparoscopia de urgência antes de mapear a extensão da doença e tentar o manejo clínico inicial.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como diagnóstico clínico clássico em mulher jovem com queixas álgicas e USG transvaginal inicial inocente. Três diferenciais diretos:

• –Adenomiose: também causa dismenorreia, mas o discriminador ao toque e ao exame de imagem é o útero aumentado de volume de forma difusa e amolecido ("útero globoso"), frequentemente com sangramento aumentado associado.
• –Câncer de ovário epitelial: o discriminador é o valor do CA-125 (níveis acima de centenas ou milhares de U/mL com massa cística complexa/sólida ao USG, contra elevações discretas, tipicamente `< 100 U/mL`, na endometriose).
• –Miomatose uterina: o discriminador é a alteração miometrial evidente ao USG simples e a predominância de sangramento sobre dor pélvica fixa.