Jovem de 23 anos procura atendimento ginecológico com queixa de acne, oleosidade da pele e aumento de pelos na face, queixas que são confirmadas no exame físico. Refere também que os ciclos menstruais são irregulares. Nega doenças crônicas, uso de medicamentos ou doenças familiares dignas de nota. Foi solicitada ultrassonografia transvaginal, que revelou útero normal, ovário direito com 13 cm3 , contendo 23 cistos com diâmetros menores de 8 mm, e ovário esquerdo com 15 cm3 , contendo 28 cistos com diâmetros menores de 8 mm. Os níveis séricos dos androgênios testosterona, androstenediona, DHEA e SDHEA se encontram dentro do limite da normalidade, assim como os níveis sanguíneos de TSH e prolactina. Analisando o quadro clínico descrito, o diagnóstico mais provável é:
O macroprolactinoma cursa com níveis marcadamente elevados de prolactina (geralmente > 200 ng/mL) e sintomas como galactorreia ou alterações visuais, enquanto nossa paciente apresenta dosagem de prolactina estritamente normal.
A transição menopáusica aos 23 anos configuraria insuficiência ovariana prematura, condição associada a hipoestrogenismo e ovários atróficos com escassez folicular ao ultrassom, exatamente o oposto dos ovários aumentados e multifoliculares observados.
A forma não clássica da hiperplasia adrenal congênita manifesta-se com níveis elevados de androgênios adrenais e elevação da 17-hidroxiprogesterona; na paciente, tanto DHEA quanto SDHEA encontram-se dentro da faixa de normalidade.
O quadro preenche com perfeição os critérios de Rotterdam para a Síndrome dos Ovários Policísticos: presença de hiperandrogenismo clínico (acne e hirsutismo facial), disfunção ovulatória (ciclos irregulares) e padrão ultrassonográfico característico (volume > 10 cm³ e > 20 folículos por ovário), com exclusão de outras endocrinopatias.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Síndrome dos Ovários Policísticos
O que decide a resposta
"Acne, oleosidade da pele e aumento de pelos na face", "ciclos menstruais são irregulares" e "ovário direito com 13 cm³, contendo 23 cistos... e ovário esquerdo com 15 cm³, contendo 28 cistos". Nossa paciente preenche os três critérios de Rotterdam (são necessários apenas 2 de 3): hiperandrogenismo clínico, disfunção ovulatória e morfologia ovariana policística ao ultrassom, com exclusão de outras causas (TSH e prolactina normais).
Raciocínio clínico
O diagnóstico de Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) baseia-se no Consenso de Rotterdam (2003) e na Diretriz Internacional de SOP (2023), exigindo 2 de 3 critérios:
1. Oligo/anovulação (ciclos menstruais irregulares);
2. Hiperandrogenismo clínico (hirsutismo facial, acne) OU laboratorial (androgênios podem ser normais no sangue em até 40% das mulheres com SOP se houver manifestação clínica evidente);
3. Padrão policístico ao ultrassom: volume ovariano ≥ 10 cm³ ou contagem de ≥ 20 folículos de 2-9 mm por ovário em aparelhos modernos (ambos os ovários da paciente ultrapassam esse limite: 13 cm³ com 23 folículos e 15 cm³ com 28 folículos).
O que mais poderia ser?
- –Hiperprolactinemia/Macroprolactinoma: descartado pela prolactina normal.
- –Hipotireoidismo: descartado pelo TSH normal.
- –Hiperplasia Adrenal Congênita de início tardio (forma não clássica): cursa com elevação de 17-hidroxiprogesterona e androgênios adrenais (DHEA-S), normais no caso.
- –Insuficiência ovariana prematura / transição menopáusica: improvável aos 23 anos com ovários aumentados e repletos de folículos (na transição há depleção folicular e ovários atróficos).
Por que acontece
A disfunção neuroendócrina (pulsos acelerados de GnRH e predomínio de LH sobre FSH) estimula a síntese de androgênios pelas células da teca ovariana, gerando manifestações periféricas na pele e pilificação. A ausência de seleção do folículo dominante causa parada no desenvolvimento folicular antral, conferindo o aspecto de múltiplos folículos periféricos retidos e ciclos anovulatórios.
Conduta
Segundo a Diretriz Internacional de SOP 2023:
- –Mudança do estilo de vida (dieta balanceada e atividade física) é a primeira linha em todas as pacientes.
- –Para controle de irregularidade menstrual e hiperandrogenismo em quem não deseja gestar imediatamente: Anticoncepcional Oral Combinado (AOC) de baixa dose (ex.: etinilestradiol + progestágeno antiandrogênico como ciproterona ou drospirenona).
- –Se resposta insuficiente aos sintomas androgênicos após 6 meses de AOC: associar antiandrogênio periférico (espironolactona 50 a 200 mg/dia).
- –O que NÃO fazer: solicitar dosagens androgênicas repetidas para "acompanhamento" ou indicar cirurgias como drilling ovariano de rotina sem indicação formal de infertilidade refratária.
Como isso cai nas provas
A SOP costuma aparecer sob a forma de reconhecimento dos Critérios de Rotterdam ou exclusão de diagnósticos diferenciais:
- –Hiperplasia adrenal congênita não clássica: o discriminador é a 17-hidroxiprogesterona > 2 ng/mL (basal) ou > 10 ng/mL pós-estímulo com ACTH.
- –Tumor secretor de androgênios (ovariano ou adrenal): o discriminador é a virilização de rápida evolução (clitoromegalia, calvície temporal, voz grossa) associada a níveis laboratoriais extremos (testosterona total > 200 ng/dL ou SDHEA > 700 µg/dL).
Para memorizar
- –Critérios de Rotterdam (2 de 3): 1) Oligo/anovulação, 2) Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial, 3) USG com volume ≥ 10 cm³ ou ≥ 20 folículos/ovário.
- –Hiperandrogenismo clínico (acne, hirsutismo) basta; androgênios séricos podem estar normais.
- –Sempre excluir antes: hipotireoidismo (TSH), hiperprolactinemia (prolactina) e HAC (17-OH-progesterona).
- –Primeira linha farmacológica para não tentantes: Anticoncepcional Combinado Oral.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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