O que decide a resposta

"Útero hipertônico, com BCF a 100 bpm e toque vaginal com 3 cm de dilatação." A combinação de hipertonia uterina com sangramento escuro/coágulos e hipertensão arterial fecha o diagnóstico clínico de descolamento prematuro de placenta (DPP). O BCF a 100 bpm configura sofrimento fetal agudo (abaixo do limite inferior de 110 bpm) com dilatação de apenas 3 cm, o que impõe interrupção imediata pela via mais rápida: cesariana de emergência.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta a clássica tríade do DPP: dor abdominal súbita, sangramento genital e hipertonia uterina ("útero de madeira").

O que mais poderia ser e por que descartamos?

• –Placenta prévia: o sangramento seria indolor, vermelho-rutilante (vivo), com útero de tônus normal e tônus/frequência cardíaca fetal tipicamente preservados no início.
• –Rotura uterina: haveria dor lancinante súbita seguida de acalmia temporária com desaparecimento da hipertonia, fácil palpação das partes fetais no abdome e subida da apresentação ao toque vaginal.
• –Vasa prévia: o sangramento ocorre imediatamente após a ruptura das membranas com rápida bradicardia fetal (o sangue é fetal), mas o tônus uterino é normal e a mãe não tem dor nem hipertensão.

Definido o DPP, como decidir a via de parto? Feto vivo com bradicardia grave (100 bpm) e colo desfavorável (3 cm) exige cesariana imediata após estabilização materna. O parto vaginal só seria opção se a dilatação já estivesse completa ou em caso de óbito fetal com estabilidade hemodinâmica materna.

Por que acontece

A lesão vascular decidual (favorecida pela hipertensão) rompe arteríolas da decídua basal, formando um hematoma retroplacentário. A distensão miometrial e o extravasamento de substâncias uterotônicas provocam contração tetânica reflexa (hipertonia). A perda da superfície de troca materno-fetal e o tônus aumentado colabam a circulação intervilositária, levando à hipóxia fetal grave manifestada por bradicardia.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e Ministério da Saúde, o DPP é emergência obstétrica:

• –Estabilização materna: dois acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G), oxigenoterapia, tipagem sanguínea, reserva de hemocomponentes e monitorização.
• –Resolução da gestação: cesariana de emergência.
• –O que NÃO fazer: não solicitar ultrassonografia para confirmar DPP diante de instabilidade clínica ou sofrimento fetal. O USG tem baixa sensibilidade (cerca de 50%) para DPP agudo e o atraso é fatal para o binômio.

Como isso cai nas provas

O DPP cai em painéis de diagnóstico diferencial dos sangramentos da segunda metade da gestação. Os principais discriminadores são:

• –Placenta prévia: sangramento indolor e vermelho-vivo, com útero normotônico e ausência de sofrimento fetal agudo na admissão.
• –Rotura uterina: dor súbita seguida de perda do tônus uterino, facilidade de palpar partes fetais no abdome materno e histórico de cesariana anterior.
• –Vasa prévia: sangramento associado à amniorrexe com bradicardia fetal fulminante e sangue de origem fetal (mãe hemodinamicamente estável e sem dor).