O que decide a resposta

A associação de "cefaleia e turvação visual" com "180 x 120 mmHg" em gestante com "37 semanas" fecha o diagnóstico de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (iminência de eclâmpsia) no termo. A conduta imediata e mandatória é estabilização materna (sulfato de magnésio para prevenção de convulsões + hidralazina venosa para crise hipertensiva) e resolução da gestação.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta níveis pressóricos em faixa de crise hipertensiva (PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg) acompanhados de sintomas premonitórios de eclâmpsia (hipertensão intracraniana e vasoespasmo de córtex occipital).

• –Não se trata de hipertensão gestacional ou hipertensão crônica isolada, pois há lesão de órgão-alvo aguda e sintomas de iminência.
• –Não é eclâmpsia, pois a convulsão ainda não ocorreu.

O manejo exige primeiro estabilizar a mãe: administrar sulfato de magnésio (droga de escolha absoluta) e reduzir os níveis pressóricos com anti-hipertensivo de ação rápida parenteral para evitar AVC. Como a gestação já atingiu o termo (37 semanas), a conduta definitiva é o parto, com avaliação laboratorial para descartar síndrome HELLP e avaliação da vitalidade fetal. A via de parto depende de indicação obstétrica, não sendo sinônimo de cesariana imediata.

Por que acontece

O vasoespasmo difuso e a perda da autorregulação vascular cerebral decorrentes da disfunção endotelial geram hiperperfusão, edema e isquemia focal no sistema nervoso central. Isso se manifesta clinicamente como cefaleia intensa e escotomas/turvação visual. O sulfato de magnésio atua promovendo vasodilatação cerebral e bloqueando os receptores NMDA neuronais, prevenindo as crises convulsivas.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO (2023) e do Ministério da Saúde:

• –Sulfato de magnésio: dose de ataque (ex.: 4 g IV em 15-20 min no esquema Zuspan ou Pritchard) + dose de manutenção para neuroproteção materna.
• –Anti-hipertensivo de ação rápida: Hidralazina IV (5 mg em bolus a cada 20 min) ou labetalol IV / nifedipino oral de liberação rápida, com alvo de PAS 140-150 mmHg e PAD 90-100 mmHg.
• –Exames laboratoriais: hemograma com plaquetas, creatinina, TGO, TGP, DHL e bilirrubinas (rastreio de síndrome HELLP).
• –Interrupção da gestação: indicada por ter atingido ≥ 37 semanas. A via de parto é definida pelas condições obstétricas e do colo uterino.
• –O que NÃO fazer: prescrever diazepam ou fenitoína (inferiores ao sulfato e depressores do SNC fetal) e não levar a paciente precipitadamente à cesariana sem antes estabilizar a PA e iniciar o sulfato.

Como isso cai nas provas

• –Iminência de eclâmpsia vs. Hipertensão crônica/gestacional controlada: a presença de PA ≥ 160/110 mmHg ou sintomas neurológicos/visuais/epigastralgia é o discriminador que exige sulfatação e internação imediata, enquanto a hipertensão leve/moderada sem gravidade permite conduta expectante até 37-39 semanas.
• –Sulfato de magnésio vs. Benzodiazepínicos: as bancas tentam induzir o uso de diazepam para prevenir convulsões; o discriminador conceitual é que o sulfato de magnésio reduz a incidência de eclâmpsia em mais de 50% e reduz mortalidade materna, superando qualquer anticonvulsivante tradicional.