O que decide a resposta

"Aumento de TSH (14,0 UI/L) com T4 livre dentro da normalidade" em paciente de "68 anos, hipertensa e diabética". O TSH ≥ 10 UI/L sela a indicação formal de reposição hormonal no hipotireoidismo subclínico, e a idade somada às comorbidades cardiovasculares impõe o início com dose baixa de levotiroxina (regra do start low, go slow).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta TSH elevado com T4 livre normal e ausência de sintomas, configurando hipotireoidismo subclínico.

A tomada de decisão passa por duas etapas:

• –Tratar ou acompanhar? O valor de TSH de 14,0 UI/L ultrapassa o ponto de corte de 10 UI/L, cenário em que o risco de progressão para hipotireoidismo franco e de eventos cardiovasculares adversos justifica a intervenção medicamentosa.
• –Qual a dose inicial? Em pacientes jovens sem comorbidades com hipotireoidismo manifesto, pode-se iniciar com a dose plena calculada (1,6 µg/kg/dia). Porém, em pacientes com mais de 60–65 anos ou com comorbidades cardiovasculares (hipertensão e diabetes), o início deve ser cauteloso com dose baixa (25 a 50 µg/dia) para evitar descompensação coronariana ou arritmias.

Por que acontece

A disfunção tireoidiana incipiente reduz discretamente a síntese hormonal, gerando elevação compensatória do TSH pela hipófise para manter o T4 livre na faixa normal. A introdução súbita de doses elevadas de hormônio tireoidiano em idosos aumenta abruptamente a frequência cardíaca, o inotropismo e o consumo miocárdico de oxigênio, podendo precipitar angina ou fibrilação atrial.

Conduta

Conforme as diretrizes da SBEM (2013/2021) e da ATA (American Thyroid Association):

• –Iniciar levotiroxina 25 a 50 µg/dia por via oral, em jejum matinal (30 a 60 minutos antes do café).
• –Reavaliar TSH e T4 livre em 6 a 8 semanas para ajuste fino da dose até a meta (TSH na faixa normal para a faixa etária).
• –O que NÃO fazer: Não utilizar tionamidas (indicadas para tireotoxicose) e não iniciar com dose plena calculada pelo peso.

Como isso cai nas provas

• –Hipotireoidismo subclínico com TSH < 10 vs. TSH ≥ 10 UI/L: Se o TSH fosse < 10 UI/L em idoso assintomático, a conduta padrão seria repetir o exame em 3 a 6 meses antes de intervir; com TSH ≥ 10 UI/L, indica-se o tratamento.
• –Dose plena vs. dose baixa de levotiroxina: Idosos (> 60 anos) e cardiopatas exigem início com dose baixa (25 a 50 µg/dia); dose plena (1,6 µg/kg/dia) é restrita a adultos jovens hígidos com hipotireoidismo manifesto.
• –Hipotireoidismo vs. Hipertireoidismo: Tionamidas (metimazol/PTU) reduzem a produção hormonal e são usadas quando o TSH está suprimido com T4 livre elevado ou normal, nunca no TSH elevado.