Paciente do sexo masculino, 52 anos, é submetido a colectomia direita videolaparoscópica por mucocele de apêndice, dita sem intercorrências. Apresenta febre no primeiro dia pós-operatório. Refere dor nas incisões e desconforto abdominal difuso. Feridas operatórias em bom aspecto. Tendo pulso: 98 bpm, PA: 115 X 80 mmHg, Temperatura: 37,8 oC, frequência respiratória: 18 irpm, e saturação de O2 : 97%, em ar ambiente. O diagnóstico mais provável e conduta são:
A causa mais comum de elevação térmica no primeiro dia de pós-operatório (D1) de cirurgia abdominal é a atelectasia decorrente de hipoventilação e dor incisional, sendo tratada eficazmente com analgesia e fisioterapia respiratória para reexpansão alveolar.
O TEP cursa tipicamente com taquipneia, dispneia súbita, hipoxemia e taquicardia expressiva, achados ausentes neste paciente, que apresenta FR de 18 irpm e SatO₂ de 97% em ar ambiente.
A deiscência de anastomose digestiva surge caracteristicamente entre o 5º e o 7º dia pós-operatório, acompanhada de peritonite, taquicardia sustentada e piora clínica significativa, não sendo a principal hipótese no D1 com abdome inocente.
O paciente não preenche critérios de sepse nem disfunção orgânica ameaçadora à vida; não há indicação de coleta indiscriminada de culturas ou antibioticoterapia empírica de amplo espectro para febre isolada no D1.
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Comentário
Cirurgia › Cuidados e Complicações Pós-Operatórias › Febre e Complicações Sistêmicas Pós-operatórias
O que decide a resposta
"Apresenta febre no primeiro dia pós-operatório." A febre nas primeiras 24 a 48 horas de pós-operatório (D1–D2) aponta classicamente para atelectasia pulmonar ou resposta metabólica ao trauma cirúrgico. O paciente está hemodinamicamente estável, com saturação normal (97%) e feridas operatórias em bom aspecto, afastando causas infecciosas cirúrgicas que demandam maior tempo de evolução.
Raciocínio clínico
A abordagem da febre pós-operatória é guiada pelo relógio cronológico (a clássica regra dos "Ws"):
- –24 a 48 horas (Wind): atelectasia pulmonar. A hipoventilação pós-anestésica e a dor ao respirar causam colapso alveolar
- –D3 a D5 (Water/Walking): infecção do trato urinário (ITU por cateterismo) e trombose venosa profunda (TVP)
- –D5 a D7 (Wound/Wonder drugs): infecção de sítio cirúrgico superficial/profunda, deiscência de anastomose e febre medicamentosa
- –Após D7: coleções e abscessos intracavitários.
O que mais poderia ser?
- –Deiscência de anastomose: manifesta-se tipicamente entre o 5º e o 7º DPO com dor desproporcional, taquicardia refratária, choque ou peritonite. No D1, a integridade tecidual ainda depende da sutura mecânica inicial sem tempo hábil para lise tecidual infecciosa.
- –Tromboembolismo pulmonar (TEP): cursa com taquipneia súbita, hipoxemia e taquicardia importante; nosso paciente mantém SatO₂ de 97% e FR de 18 irpm.
- –Sepse: não há disfunção orgânica (PA mantida, pulso compensado, saturação ótima) que justifique abertura de protocolo de sepse.
Por que acontece
A dor incisional somada ao efeito residual de anestésicos e opioides reduz o volume corrente e o reflexo de tosse (respiração superficial). O colapso alveolar resultante estimula a liberação de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6 e TNF-alfa) pelos macrófagos alveolares, o que eleva o ponto de ajuste hipotalâmico e gera febre/febre baixa nas primeiras 48 horas.
Conduta
O tratamento da atelectasia consiste em analgesia adequada (para permitir expansão torácica sem dor), fisioterapia respiratória (manobras de reexpansão e espirometria de incentivo) e deambulação precoce.
Não se deve iniciar antibioticoterapia empírica nem solicitar tomografia computadorizada para febre isolada nas primeiras 24 horas em paciente sem instabilidade clínica.
Como isso cai nas provas
A febre pós-operatória costuma ser cobrada associando o dia de início à etiologia e à conduta. Duas confusões frequentes:
- –Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC): o discriminador é o tempo de pós-operatório (D5–D7) e a presença de sinais flogísticos locais (hiperemia, exsudato), enquanto a atelectasia ocorre em D1–D2 com ferida limpa.
- –Deiscência de anastomose digestiva: o discriminador é o tempo (D5–D7) somado à queda do estado geral / peritonite / taquicardia mantida, em contraste com a estabilidade hemodinâmica da atelectasia no D1.
Para memorizar
- –Febre em D1–D2 de pós-operatório = pensar primeiro em atelectasia (e resposta ao trauma)
- –Febre em D3–D5 = ITU e tromboflebite / TVP
- –Febre em D5–D7 = infecção de sítio cirúrgico e deiscência de anastomose
- –Conduta na atelectasia = analgesia multimodal + fisioterapia respiratória + deambulação
- –Não prescrever antibiótico empírico para febre isolada nas primeiras 24 horas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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