O que decide a resposta

"sangramento por varizes esofágicas, que é tratado com ligadura elástica por endoscopia associada ao uso de terlipressina". O tratamento da hemorragia varicosa aguda baseia-se na terapia combinada: a associação precoce de um vasoconstrictor esplâncnico ao tratamento endoscópico (ligadura elástica) é comprovadamente superior a qualquer uma das modalidades isoladas no controle do sangramento e na redução da mortalidade.

Raciocínio clínico

O manejo da hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa no cirrótico apoia-se em quatro pilares imediatos:

• –Estabilização hemodinâmica com estratégia transfusional restritiva (alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL).
• –Terapia farmacológica com vasoconstrictor esplâncnico antes mesmo da endoscopia.
• –Antibioticoprofilaxia universal imediata.
• –Endoscopia digestiva alta (EDA) com ligadura elástica em até 12 horas.

A terlipressina atua promovendo vasoconstrição esplâncnica (e não vasodilatação), o que derruba a alternativa A. A terapia combinada (fármaco + EDA) é a conduta padrão indicada de rotina, invalidando a alternativa B. A antibioticoterapia deve ser iniciada de imediato para todo cirrótico sangrando, mesmo que totalmente afebril e sem dor abdominal, tornando a C incorreta. Resta a alternativa D, que descreve com precisão a superioridade da terapia associada.

Por que acontece

A terlipressina age nos receptores V1 da musculatura lisa vascular mesentérica, gerando vasoconstrição esplâncnica. Ao reduzir o influxo de sangue arterial para as vísceras abdominais, diminui diretamente o fluxo e a pressão no sistema porta, reduzindo a tensão parietal e o sangramento nas varizes esofágicas.

Conduta

Conforme as diretrizes do Baveno VII (2022) e da AASLD 2023:

• –Vasoconstrictor esplâncnico iniciado na suspeita: terlipressina (2 mg EV a cada 4 horas nas primeiras 48h, depois 1 mg EV a cada 4h) ou octreotide (bolus de 50 µg EV seguido de infusão contínua de 50 µg/h), mantidos por 2 a 5 dias.
• –Profilaxia infecciosa mandatória: ceftriaxona 1 g EV uma vez ao dia por até 7 dias.
• –EDA nas primeiras 12 horas: ligadura elástica como método de escolha.
• –O que NÃO fazer: hiper-hidratação com cristaloides ou transfusão excessiva (alvo de Hb > 9-10 g/dL aumenta a pressão portal e precipita ressangramento) e suspender/adiar antibiótico na ausência de febre.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente como questão de conduta medicamentosa no paciente cirrótico instável. As confusões habituais envolvem:

• –HDA Não Varicosa (úlcera péptica): o pilar farmacológico é o IBP em dose alta, enquanto o vasoconstrictor esplâncnico e a antibioticoprofilaxia não têm papel.
• –Betabloqueadores não seletivos (propranolol/carvedilol): o discriminador é a fase do tratamento — são formalmente contraindicados no sangramento agudo/instabilidade e só entram na profilaxia secundária, a partir do 6º dia após o controle do quadro.