O que decide a resposta

"A ultrassonografia, embora de utilidade limitada para o diagnóstico da pancreatite aguda, deve ser realizada sempre para auxiliar na definição etiológica." A litíase biliar é a principal causa de pancreatite aguda, e a ultrassonografia de abdome é o método de escolha na admissão para rastrear colelitíase e dilatação de vias biliares, mesmo com baixa acurácia para visibilizar o parênquima pancreático pela interposição de gases intestinais.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de pancreatite aguda apoia-se nos critérios de Atlanta revisados, exigindo pelo menos 2 de 3 critérios:

• –Dor abdominal compatível (epigástrica em barra, com irradiação para o dorso).
• –Amilase ou lipase ≥ 3× o limite superior da normalidade (LSN).
• –Achados característicos em exame de imagem (TC contrastada, RM ou USG).

Se o paciente tem dor típica e enzimas elevadas, o diagnóstico está confirmado sem necessidade de tomografia na admissão. Todo paciente precisa de uma ultrassonografia de abdome total na chegada para identificar a presença de cálculos biliares, pois a etiologia biliar muda a conduta cirúrgica (indicação de colecistectomia na mesma internação).

Por que acontece

A interposição de alças intestinais distendidas pelo íleo paralítico reduz a janela acústica para a USG enxergar o retroperitônio e o pâncreas. Em contrapartida, a USG mantém excelente sensibilidade (> 95%) para detectar cálculos na vesícula biliar e dilatação do colédoco, definindo o gatilho obstrutivo mecânico na papila duodenal.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA) e do IAP/APA 2013:

• –USG de abdome na admissão para todos os pacientes para definir etiologia.
• –Não realizar TC de abdome de rotina nas primeiras 48 a 72 horas se o diagnóstico clínico e laboratorial já foi estabelecido, pois a TC precoce subestima a extensão da necrose pancreática e não altera o manejo inicial.
• –Tratamento inicial com hidratação venosa isotônica (preferencialmente Ringer Lactato guiado por metas), analgesia escalonada e realimentação oral precoce assim que a dor diminuir e os ruídos hidroaéreos retornarem.

Como isso cai nas provas

• –Pancreatite biliar vs. Colangite aguda: ALT elevada (geralmente ≥ 150 U/L) na pancreatite aguda aponta para etiologia biliar (VPP > 85-95%), e não para colangite. Colangite exige a presença da tríade de Charcot (febre com calafrios + icterícia + dor em hipocôndrio direito).
• –Pancreatite aguda vs. Colecistite aguda: A colecistite apresenta sinal de Murphy positivo e parede vesicular espessada/cálculo impactado ao USG, com enzimas pancreáticas normais ou minimamente alteradas (< 3× LSN).
• –Indicação de TC contrastada: TC só é indicada na admissão quando há dúvida diagnóstica (menos de 2 critérios preenchidos) ou após 72 horas de evolução em caso de piora clínica ou ausência de resposta ao tratamento clínico inicial, para rastreamento de necrose e coleções peripancreáticas.