O que decide a resposta

"Pelo guideline de Tokyo (2018), o diagnóstico pode ser confirmado na presença de febre, alteração de exames hepáticos (como fosfatase alcalina e transaminases) e dilatação de via biliar." Pelos critérios do Tokyo Guidelines 2018 (TG18), o diagnóstico definitivo de colangite aguda exige a tríade de pilares: 1 critério de inflamação sistêmica (febre/leucocitose) + 1 critério de colestase/lesão hepática (icterícia ou enzimas alteradas) + 1 critério de imagem (dilatação ou etiologia biliar).

Raciocínio clínico

A colangite aguda é uma emergência infecciosa decorrente da associação entre obstrução biliar e proliferação bacteriana.

Para fechar o caso com segurança e rapidez, o TG18 estruturou os domínios:

• –Domínio A (Inflamação sistêmica): febre/calafrios ou PCR/leucograma alterados.
• –Domínio B (Colestase): bilirrubina total ≥ 2 mg/dL ou elevação de FA, GGT, AST, ALT.
• –Domínio C (Imagem): dilatação de vias biliares ou causa identificada (como coledocolitíase).

O diagnóstico confirmado (definitivo) necessita de pelo menos um achado em A + B + C.

Por que as outras alternativas falham?

• –O exame de imagem de triagem inicial para via biliar é a ultrassonografia de abdome, por ser rápida, acessível e sem radiação.
• –Na urgência cirúrgica refratária, a intervenção visa apenas descompressão rápida (como coledocotomia com dreno de Kehr), jamais derivação biliodigestiva em vigência de sepse e tecidos friáveis.
• –A clássica tríade de Charcot tem baixa sensibilidade (presente em 50–70% dos casos) e alta especificidade, e não o inverso.

Por que acontece

A estase provocada pela obstrução da via biliar eleva a pressão intracoledociana (> 20 cmH₂O). Isso quebra a barreira epitelial e permite a translocação de bactérias entéricas do lúmen biliar diretamente para os sinusoides hepáticos e corrente sanguínea (refluxo colangiovenoso), deflagrando sepse de evolução rápida.

Conduta

Segundo o Tokyo Guidelines 2018 (TG18):

• –Suporte intensivo, reposição volêmica e antibioticoterapia venosa precoce (ex.: ceftriaxona 2 g IV 1x/dia + metronidazol 500 mg IV 8/8h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6h).
• –Descompressão biliar de urgência: o método de escolha é a via endoscópica por CPRE com papilotomia e passagem de prótese ou dreno nasobiliar.
• –O que NÃO fazer: cirurgia aberta de grande porte ou derivação biliodigestiva na fase aguda infectada, devido ao risco proibitivo de deiscência de anastomose, sangramento e choque refratário.

Como isso cai nas provas

Colangite aguda costuma ser cobrada em cenários de diagnóstico ou indicação do momento da descompressão biliar. Confunde-se principalmente com:

• –Colecistite aguda: apresenta dor contínua em hipocôndrio direito, febre e sinal de Murphy positivo ao USG (espessamento de parede da vesícula > 4 mm), mas tipicamente sem icterícia importante nem dilatação de colédoco.
• –Pancreatite aguda biliar: cursa com dor em faixa e elevação de amilase/lipase ≥ 3× o limite superior da normalidade; se associada a colangite, a prioridade terapêutica passa a ser a CPRE precoce (< 24 h).