O que decide a resposta

A pergunta é direta sobre a epidemiologia clássica do trauma: "trauma abdominal contuso, penetrante por arma branca e penetrante por arma de fogo, os órgãos mais frequentemente acometidos são, respectivamente".

A regra mnemônica do ATLS define: contuso = baço, ferimento por arma branca (FAB) = fígado e ferimento por arma de fogo (FAF) = intestino delgado.

Raciocínio clínico

Para acertar esse tipo de questão, precisamos analisar o mecanismo do trauma e a anatomia envolvida em cada cenário:

No trauma abdominal contuso, as forças de desaceleração, compressão e fraturas de arcos costais inferiores esquerdos lesionam com maior frequência o parênquima frágil do baço (40% a 55%), seguido de perto pelo fígado (35% a 45%).

No ferimento por arma branca (baixa energia cinética), a lesão depende estritamente da área de superfície exposta na parede abdominal anterior e nos hipocôndrios. O fígado, por ser a maior víscera sólida do abdome e ocupar praticamente todo o hipocôndrio direito e epigástrio, é o mais atingido (cerca de 40%), seguido pelo intestino delgado.

No ferimento por arma de fogo (média a alta energia cinética), o projétil cruza o abdome em linha reta e causa cavitação. Pela enorme extensão e distribuição difusa na cavidade peritoneal, o intestino delgado é o órgão mais interceptado (cerca de 50%), seguido pelo cólon e fígado.

Por que acontece

A distribuição das lesões obedece à física do trauma: o baço sofre por ser friável e suscetível à tração ligamentar na desaceleração; o fígado sofre na arma branca por apresentar a maior área de projeção anatômica anterior; e o intestino delgado sofre no projétil de arma de fogo pelo volume ocupado na cavidade e pela multiplicidade de alças em alinhamento com a trajetória.

Conduta

Segundo o ATLS 11ª edição (2025):

No trauma contuso com paciente hemodinamicamente estável, o exame padrão-ouro é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso, permitindo o tratamento não operatório (TNO) de baço e fígado quando indicado. Se o paciente estiver hemodinamicamente instável com FAST positivo ou sinais de peritonite, a conduta é laparotomia exploradora imediata.

No FAB, paciente instável, com peritonite ou evisceração vai direto para laparotomia. Paciente estável e assintomático é submetido à exploração digital da ferida sob anestesia local no departamento de emergência; se não houve penetração da aponeurose anterior/fáscia, recebe alta; se violou o peritônio, realiza observação clínica seriada com exame físico e hemograma por 24 horas (ou TC/laparoscopia diagnóstica).

No FAF com penetração peritoneal documentada, a indicação clássica permanece a laparotomia exploradora, salvo casos altamente selecionados em centros especializados com estabilidade clínica total e trajeto tangencial/duvidoso avaliado por TC.

Como isso cai nas provas

Essa epidemiologia costuma ser cobrada de forma direta ou embutida no raciocínio da conduta inicial. As confusões mais comuns são:

• –Trauma Contuso vs. Arma Branca: no contuso o órgão número um é o baço, enquanto na arma branca o número um é o fígado.
• –Arma Branca vs. Arma de Fogo: na arma branca o primeiro é o fígado e o segundo o delgado; na arma de fogo o primeiro é o intestino delgado e o segundo o cólon.