Homem, 48 anos, com diagnóstico recente de tuberculose pulmonar, em tratamento irregular com RIPE, dá entrada na unidade de emergência com relato de dor torácica e fadiga. Ao exame físico, se encontra hipotenso (PA: 90 x 60 mmHg), taquicárdico (FC: 116 bpm), com hipofonese de bulhas cardíacas e turgência jugular patológica. À avaliação dirigida, observa-se queda da pressão arterial sistólica superior a 10 mmHg à inspiração profunda. Exames laboratoriais evidenciam aumento de provas inflamatórias e discreta anemia normocítica e normocrômica. Um eletrocardiograma é realizado, mostrando a existência de alternância elétrica. Com base no quadro descrito, o diagnóstico do caso é:
A insuficiência tricúspide cursa com sopro holossistólico na borda esternal esquerda que se intensifica com a inspiração (manobra de Rivero-Carvallo) e ondas v proeminentes no pulso jugular, sem provocar tríade de Beck ou pulso paradoxal.
A cardiomiopatia restritiva gera disfunção diastólica ventricular com sinal de Kussmaul (elevação da pressão venosa jugular à inspiração), mas não cursa com alternância elétrica no ECG nem com a tríade clássica do choque obstrutivo pericárdico.
O quadro reúne a tríade de Beck (hipotensão, hipofonese de bulhas e turgência jugular), pulso paradoxal e alternância elétrica no ECG, conjunto patognomônico de tamponamento cardíaco secundário à tuberculose pericárdica.
Embora o infarto agudo do miocárdio possa cursar com dor torácica e hipotensão (choque cardiogênico), ele não causa a alternância elétrica dos complexos QRS nem o pulso paradoxal com bulhas hipofonéticas e turgência jugular isolada.
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Comentário
Clínica Médica › Valvopatias e Cardiomiopatias › Pericardite e Doenças do Pericárdio
O que decide a resposta
A presença de hipotensão, hipofonese de bulhas e turgência jugular fecha a clássica tríade de Beck, que associada à "queda da pressão arterial sistólica superior a 10 mmHg à inspiração profunda" (definição estrita de pulso paradoxal) e "alternância elétrica" no eletrocardiograma sela com clareza o diagnóstico de tamponamento cardíaco.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem tuberculose com tratamento irregular, uma das principais causas de derrame pericárdico volumoso e subagudo. O acúmulo de líquido pericárdico sob alta pressão restringe o enchimento diastólico das câmaras cardíacas:
- –A cardiomiopatia restritiva causa congestão sistêmica com turgência jugular, mas tipicamente apresenta sinal de Kussmaul (aumento da PVC na inspiração), sem pulso paradoxal nem alternância elétrica.
- –O infarto agudo do miocárdio pode cursar com dor torácica e choque cardiogênico, mas não explica a tríade de Beck completa nem a alternância do complexo QRS.
- –A insuficiência tricúspide gera sopro holossistólico em borda esternal esquerda baixa e onda V gigante no pulso venoso, sem causar pulso paradoxal ou choque obstrutivo com hipofonese.
Por que acontece
O líquido sob tensão no saco pericárdico iguala as pressões diastólicas intracavitárias e impede o enchimento ventricular. Na inspiração, o ventrículo direito se enche às custas do abaulamento do septo interventricular para a esquerda (interdependência ventricular), reduzindo o débito do ventrículo esquerdo e derrubando a pressão sistólica (> 10 mmHg). O coração "flutua" livremente dentro do derrame volumoso a cada ciclo, alternando o eixo elétrico no ECG.
Conduta
Conforme as diretrizes da SBC e ESC para Doenças Pericárdicas, a conduta imediata no paciente instável é a pericardiocentese de emergência (idealmente guiada por ecocardiografia) com drenagem do líquido para descompressão. Cristaloide intravenoso pode ser usado como ponte hemodinâmica para elevar a pré-carga. O que NÃO fazer: diuréticos e vasodilatadores são contraindicados, pois reduzem o retorno venoso e precipitam o colapso circulatório imediato. Após a drenagem, reiniciar e otimizar o esquema RIPE associado a corticoide sistêmico (prednisona) para prevenir pericardite constritiva tuberculosa.
Como isso cai nas provas
- –Tamponamento cardíaco vs. Pericardite constritiva: o tamponamento apresenta pulso paradoxal e colapso de câmaras direitas; a constritiva apresenta sinal de Kussmaul (turgência jugular que aumenta na inspiração) e pericardial knock (ruído protodiastólico).
- –Tamponamento cardíaco vs. Cardiomiopatia restritiva: a miocardiopatia restritiva cursa com dilatação biatrial marcada e função sistólica preservada no eco, com ausência de derrame pericárdico hipertensivo e sem alternância elétrica no ECG.
Para memorizar
- –Hipotensão + Bulhas hipofonéticas + Turgência jugular = Tríade de Beck (Tamponamento)
- –Queda da PAS > 10 mmHg na inspiração = Pulso paradoxal
- –Balanço mecânico do coração no líquido = Alternância elétrica no ECG
- –Conduta imediata na instabilidade = Pericardiocentese de emergência
- –Tuberculose = causa infecciosa clássica de derrame pericárdico exsudativo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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