Cirurgia - Um menino de 9 anos de idade chega ao Hospital, após queda do telhado há 40 minutos. A mãe refere perda da consciência por 5 minutos, seguida de vômitos, confusão mental e sonolência. O exame físico mostra hematoma na região temporoparietal esquerda, palidez cutâneo-mucosa, pulsos finos, pupilas anisocóricas e escala de coma de Glasgow = 8. Nesse caso, a PRIMEIRA conduta é realizar:
A tomografia de crânio sem contraste é o exame padrão-ouro para o diagnóstico do sangramento intracraniano, mas só pode ser realizada após a estabilização da via aérea (Glasgow ≤ 8 exige IOT prévia).
O radiograma simples de crânio não avalia o parênquima cerebral nem o espaço intracraniano, atrasando o diagnóstico definitivo e a conduta cirúrgica de emergência.
Paciente com TCE grave e escala de coma de Glasgow ≤ 8 perde reflexos de proteção de via aérea e tem indicação mandatória de intubação orotraqueal no componente "A" do suporte avançado de vida no trauma.
O uso de corticosteroides (como a dexametasona) é formalmente contraindicado no manejo do traumatismo cranioencefálico por aumentar a mortalidade e o risco de infecções.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Cranioencefálico (TCE) › Classificação e Escala de Coma de Glasgow
O que decide a resposta
"Escala de coma de Glasgow = 8." Pelo protocolo do ATLS (11ª edição, 2025), o rebaixamento do nível de consciência com pontuação ≤ 8 define traumatismo cranioencefálico grave e impõe a obtenção de via aérea definitiva imediata (intubação orotraqueal) no passo "A" do atendimento inicial, antes de qualquer deslocamento para exame de imagem.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta a clássica história de hematoma epidural: trauma em região temporoparietal, perda transitória de consciência seguida de intervalo lúcido ("vômitos, confusão mental e sonolência"), evoluindo com sinais de herniação uncal iminente (anisocoria) e rebaixamento grave (Glasgow = 8).
O que mais poderia ser feito? A tomografia de crânio é o exame de escolha definitivo para mapear a lesão cirúrgica, mas um paciente comatoso e instável não pode ser transportado ao setor de radiologia sem via aérea protegida e ventilada.
A radiografia de crânio é obsoleta para a decisão cirúrgica imediata no TCE grave. Os corticosteroides (dexametasona) são expressamente contraindicados no trauma cranioencefálico, pois aumentam a mortalidade (evidência do estudo CRASH).
Por que acontece
O rebaixamento grave do nível de consciência (Glasgow ≤ 8) abole os reflexos protetores de via aérea (deglutição e tosse), expondo o paciente ao risco iminente de broncoaspiração de conteúdo gástrico e hipóxia. No TCE, a hipoxemia (PaO₂ < 60 mmHg) e a hipercapnia causam vasodilatação cerebral reflexa, elevando a pressão intracraniana e agravando a lesão cerebral secundária.
Conduta
A prioridade absoluta segue o mnemônico xABCDE do ATLS (11ª edição, 2025). Na ausência de hemorragia externa exsanguinante ativa, o primeiro passo é garantir via aérea definitiva com intubação orotraqueal em sequência rápida e proteção da coluna cervical em linha.
Após estabilização do A, B e ressuscitação volêmica adequada no C (evitando hipotensão, mantendo PAS adequada para a idade), realiza-se a tomografia computadorizada de crânio com urgência e aciona-se a neurocirurgia para descompressão.
O que NÃO fazer: administrar corticosteroides (dexametasona/metilprednisolona), pois aumentam a mortalidade no TCE; nem realizar hiperventilação profilática vigorosa, que gera vasoconstrição cerebral excessiva e isquemia.
Como isso cai nas provas
Trauma cranioencefálico costuma cair com foco na hierarquia de atendimento e na indicação de via aérea definitiva. Duas confusões clássicas:
- –Indicação de IOT por número versus clínica: o corte clássico é Glasgow ≤ 8, mas perda de reflexos de proteção ou queda progressiva ≥ 2 pontos no Glasgow também indicam IOT antes do transporte.
- –TC de crânio imediata: a tomografia é indispensável para o diagnóstico da lesão intracraniana, mas o discriminador é a estabilização primária — nenhum paciente faz TC antes de ter via aérea garantida e estabilidade clínica básica.
Para memorizar
- –Glasgow ≤ 8 = via aérea definitiva (intubação orotraqueal) imediata
- –"A" e "B" sempre vêm antes da tomografia de crânio
- –Intervalo lúcido + anisocoria ipsilateral ao trauma = hematoma epidural (artéria meníngea média)
- –Corticoide no TCE é PROIBIDO (aumenta mortalidade - CRASH trial)
- –Evitar os dois maiores vilões da lesão secundária: hipotensão e hipóxia
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 24/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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