O que decide a resposta

A análise das afirmativas depende de conceitos clássicos de avaliação inicial no trauma:

• –I: O toque retal não está contraindicado no trauma pélvico; pelo contrário, ele é obrigatório para descartar fratura exposta para o reto, espículas ósseas e avaliar a próstata e o tônus esfincteriano.
• –II: "O Escore de Trauma Revisado (RTS) Ieva em consideração variáveis fisiológicas, e, quanto maior a pontuação, maior a probabilidade de sobrevida." Perfeito: o RTS avalia ECG, PAS e FR; sua pontuação varia de 0 a 7,84 (ou 0 a 12 na forma simplificada), em que maior valor indica maior sobrevida.
• –III: A lesão por cisalhamento associada a fratura de pelve acomete classicamente a uretra membranosa (posterior), e não a uretra bulbar (anterior, típica de trauma perineal direto em "queda a cavaleiro").

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta sinais claros de fratura instável de pelve ("crepitação à palpação pélvica") e de lesão de uretra ("hematoma de bolsa escrotal").

Diante da suspeita de fratura pélvica, o exame físico do períneo e o toque retal são mandatórios. O toque avalia integridade da mucosa retal (fratura aberta oculta), presença de sangue na ampola, posição da próstata e integridade neurológica esfincteriana. Ele não causa nova lesão retal se feito com cuidado.

Na uretra, a transição entre pelve óssea e períneo fixa a uretra membranosa no diafragma urogenital. Ao romper a pelve, o mecanismo de cisalhamento lesiona a uretra posterior (membranosa/prostática). A uretra bulbar pertence ao segmento anterior e se lesiona por trauma direto perineal (queda a cavaleiro/estranguriamento).

O RTS utiliza três parâmetros puramente fisiológicos: Escala de Coma de Glasgow (ECG), Pressão Arterial Sistólica (PAS) e Frequência Respiratória (FR). Quanto mais preservadas as variáveis, maior o valor e melhor o prognóstico.

Por que acontece

A uretra membranosa atravessa o diafragma urogenital, que se ancora nos ramos pubianos. Na fratura com disjunção ou desvio da pelve, o deslocamento ósseo traciona e cisalha a fáscia e o diafragma urogenital, rompendo a uretra membranosa no ponto fixo.

Conduta

No trauma pélvico com suspeita de lesão uretral (sangue no meato, hematoma escrotal/perineal, próstata flutuante ou crepitação pélvica), a conduta inicial segundo o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes da SBU:

• –Não passar sonda vesical de demora às cegas antes de realizar uretrocistografia retrógrada (ou tentativa única e delicada por urologista experiente caso indispensável e sem exame contrastado disponível).
• –Se confirmada rotura uretral, a descompressão vesical imediata é feita por cistostomia por punção suprapúbica.
• –Estabilização da pelve com lençol/cinta pélvica ao nível dos grandes trocanteres e ressuscitação hemostática.

Como isso cai nas provas

O trauma de uretra cai frequentemente como diagnóstico diferencial de segmento anatômico e conduta inicial:

• –Uretra posterior (membranosa): associada a fratura de pelve (mecanismo de cisalhamento); tríade de sangue no meato + retenção urinária + próstata móvel/elevada.
• –Uretra anterior (bulbar/peniana): associada a queda a cavaleiro (trauma perineal direto por compressão contra o púbis); dá hematoma em "asa de borboleta" no períneo.
• –Conduta: a presença de qualquer estigma de lesão uretral exige uretrocistografia retrógrada antes de sondar.