O que decide a resposta

"Na classificação, tinha uma medida C igual e +1, com um ponto D sem valor, com o cumprimento vaginal total de 11cm, isso significa que ela tinha um prolapso de cúpula grau 2."

A ausência do ponto D indica paciente histerectomizada (prolapso de cúpula/ápice vaginal). Pelo sistema POP-Q, o ponto mais distal situado no intervalo entre -1 cm e +1 cm em relação ao anel himenal define o Estágio 2 (grau 2).

Raciocínio clínico

O estadiamento do POP-Q utiliza o hímen como linha zero de referência (acima/dentro é negativo, abaixo/fora é positivo) e divide os prolapsos em 5 estágios:

• –Estágio 0: sem prolapso (Aa, Ap, Ba, Bp = -3 cm; C e D no comprimento total).
• –Estágio 1: porção mais distal do prolapso fica a mais de 1 cm acima do hímen (ponto < -1 cm).
• –Estágio 2: porção mais prolapsada fica entre -1 cm e +1 cm (inclusive) em relação ao hímen.
• –Estágio 3: porção mais prolapsada fica além de +1 cm, mas não ultrapassa (CVT - 2 cm).
• –Estágio 4: eversão completa ou quase completa da vagina, atingindo ≥ (CVT - 2 cm).

Vamos aos números das outras opções para entender por que estão incorretas:

• –Na alternativa A, maior prolapso em +3 cm com CVT de 10 cm: o limite do estágio 3 vai de +1 cm até (10 - 2) = +8 cm. Como +3 cm está nessa faixa, trata-se de Estágio 3, não 2.
• –Na alternativa C, Bp = +6 cm com CVT de 10 cm: para ser estágio 4 precisaria atingir ≥ (10 - 2) = +8 cm. Logo, +6 cm ainda é Estágio 3.
• –Na alternativa D, Ba = +2 cm indica ponto anterior 2 cm para fora do hímen, configurando prolapso anterior evidente (estágio 3).

Por que acontece

O sistema POP-Q estabelece marcos anatômicos reprodutíveis em centímetros baseados no plano himenal. Quando a paciente é histerectomizada, o fundo de saco posterior desaparece junto com o colo uterino, tornando o ponto D inexistente e fazendo do ponto C a referência exclusiva da cúpula vaginal.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO e da International Urogynecological Association (IUGA), a indicação de tratamento no prolapso de órgãos pélvicos baseia-se na presença de sintomas clínicos e no impacto na qualidade de vida, e não apenas no estadiamento anatômico.

Para prolapso de cúpula sintomático em estágio 2:

• –Tratamento conservador: indicação de fisioterapia pélvica e/ou uso de pessários vaginais.
• –Tratamento cirúrgico: indicado na falha do manejo clínico ou por preferência da paciente. O padrão-ouro para correção do ápice é a sacrocolpopexia / promontofixação por via laparoscópica ou robótica, ou a fixação ao ligamento sacroespinhoso por via vaginal.

Não indicar correção cirúrgica para prolapsos assintomáticos ou graus leves descobertos incidentalmente ao exame de rotina.

Como isso cai nas provas

• –Confusão entre Estágio 2 vs. Estágio 3: o discriminador é a fronteira de +1 cm. Ponto situado entre -1 cm e +1 cm é estágio 2; ultrapassou +1 cm (e abaixo de CVT - 2 cm) já é estágio 3.
• –Confusão entre Ponto C vs. Ponto D: o discriminador é a presença do útero. Em mulheres com colo uterino preservado, o ponto C mede o colo e o ponto D mede o fórnice posterior; na histerectomizada, o ponto D é nulo/ausente e o ponto C representa a cicatriz da cúpula.