O que decide a resposta

"O pseudohermafroditismo masculino é uma condição médica em que um indivíduo tem cromossomos XY... mas apresenta genitálias externas que são incompletamente desenvolvidas ou têm características femininas." A definição clássica de anomalia de diferenciação sexual 46,XY abrange defeitos na ação periférica dos androgênios (síndrome de insensibilidade androgênica) ou na sua conversão periférica (deficiência de 5α-redutase).

Raciocínio clínico

O termo clássico "pseudo-hermafroditismo masculino" (hoje denominado Distúrbio do Desenvolvimento Sexual 46,XY com gônadas testiculares) descreve indivíduos geneticamente masculinos (cariótipo 46,XY) com diferenciação incompleta da genitália externa em direção ao fenótipo masculino.

As causas dividem-se em dois grandes grupos:

• –Defeitos na síntese de androgênios: como a deficiência da enzima 5α-redutase tipo 2 (não converte testosterona em di-hidrotestosterona [DHT], gerando genitália externa atípica ao nascimento com virilização na puberdade).
• –Defeitos na ação androgênica: como a Síndrome de Insensibilidade aos Androgênios (resistência ao receptor de androgênios / Síndrome de Morris), em que a testosterona é produzida, mas o tecido periférico não responde.

As outras alternativas trazem erros conceituais clássicos: na insensibilidade androgênica completa, os pelos axilares e pubianos são ausentes ou muito escassos (e não normais); Turner cursa com cariótipo 45,X e disgenesia gonadal feminina; e Klinefelter cursa com cariótipo 47,XXY (hipogonadismo hipergonadotrófico), sem relação com insensibilidade androgênica.

Por que acontece

A genitália externa masculina depende da di-hidrotestosterona (DHT) para sua diferenciação in utero (formação de pênis, uretra peniana e escroto).

Se a enzima 5α-redutase não converte testosterona em DHT, ou se o receptor de androgênio for não funcionante, o fenótipo externo desenvolve-se de forma ambígua ou feminina, apesar da presença de testículos funcionantes e cariótipo XY.

Conduta

A abordagem clínica e cirúrgica do DDS 46,XY baseia-se em consenso multidisciplinar (endocrinologia, ginecologia, genética e urologia/cirurgia pediátrica):

• –Investigação diagnóstica com cariótipo com banda G, dosagens hormonais (LH, FSH, testosterona total, DHT, androstenediona) e ultrassonografia pélvica/ressonância para avaliar gônadas e ausência de derivados müllerianos (útero e terço superior de vagina ausentes pelo efeito preservado do hormônio antimülleriano).
• –Na insensibilidade androgênica completa (Morris), realiza-se a gonadectomia bilateral profilática para prevenir disgerminoma/seminoma em testículos intra-abdominais, geralmente postergada para após a puberdade para permitir o desenvolvimento espontâneo dos caracteres sexuais secundários e ganho de massa óssea via aromatização periférica dos androgênios em estrogênio, seguida de terapia de reposição estrogênica.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como diagnóstico diferencial de amenorreia primária com caracteres sexuais secundários presentes (mamas desenvolvidas).

As principais confusões conceituais são:

• –Síndrome de Morris (Insensibilidade Completa aos Androgênios) vs. Síndrome de Rokitansky (Agenesia Mülleriana): ambas cursam com amenorreia primária, mamas desenvolvidas e vagina curta com ausência de útero. O discriminador é a pelificação e o cariótipo: Morris é 46,XY com pelos escassos ou ausentes e testosterona em níveis masculinos; Rokitansky é 46,XX com pelos pubianos e axilares normais e testosterona em níveis femininos.
• –Deficiência de 5α-redutase vs. Síndrome de Morris: na deficiência de 5α-redutase ocorre virilização importante na puberdade (crescimento do falo, voz grave, sem ginecomastia), enquanto na Síndrome de Morris completa a paciente mantém fenótipo feminino com mamas e sem virilização puberal.