O que decide a resposta

"Valores de ẞHcg acima de 2.000u e em ascensão" somados a "a ultrassonografia recente não evidenciava embrião intrauterino" fecham o diagnóstico.

Pela zona discriminatória do β-hCG (limiar de 1.500 a 2.000 mUI/mL na ultrassonografia transvaginal), a ausência de saco gestacional ou embrião intrauterino confirma gestação ectópica até que se prove o contrário, sobretudo com dor anexial unilateral e sangramento de primeiro trimestre.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta a tríade clássica da gravidez ectópica: dor pélvica unilateral, sangramento vaginal de primeiro trimestre e atraso menstrual (7 semanas).

No diagnóstico diferencial dos sangramentos da primeira metade da gestação:

• –Abortamento espontâneo: cursa com colo aberto ou restos ovulares intrauterinos ao ultrassom, além de níveis de β-hCG em queda ou em platô — aqui o β-hCG está em ascensão franca e o colo está fechado.
• –Doença trofoblástica gestacional (mola): apresentaria útero aumentado para a idade gestacional, imagem intrauterina em "flocos de neve" ou "tempestade de neve" e títulos desproporcionalmente elevados de β-hCG (frequentemente > 100.000 mUI/mL).
• –Doença inflamatória pélvica (DIP): não cursa com β-hCG positivo e costuma apresentar febre, leucocitose e dor intensa à mobilização do colo uterino.

Com cavidade uterina vazia e β-hCG acima da zona discriminatória, o diagnóstico de gravidez ectópica (sendo a localização tubária a responsável por > 95% dos casos) está firmado.

Por que acontece

O blastocisto se implanta na tuba uterina (mais comumente na ampola) devido a alterações no transporte tubário ou dano ciliar prévio. Conforme o trofoblasto invade a parede tubária pouco distensível, ocorrem micro-hemorragias locais e distensão da serosa, gerando dor unilateral e sangramento por descamação endometrial decorrente do suporte hormonal insuficiente.

Conduta

Segundo a FEBRASGO (2023) e o ACOG (2018), como a paciente está hemodinamicamente estável e sem sinais de rotura (sem irritação peritoneal), avalia-se a elegibilidade para tratamento clínico com Metotrexato (MTX) em dose única (50 mg/m² IM).

Os critérios clássicos para tratamento medicamentoso incluem: estabilidade hemodinâmica, massa anexial < 3,5 a 4,0 cm, ausência de batimentos cardíacos embrionários e idealmente β-hCG < 5.000 mUI/mL. Caso haja contraindicações ao MTX ou recusa da paciente, a salpingectomia videolaparoscópica é a abordagem cirúrgica padrão.

O que NÃO fazer: realizar curetagem uterina intempestiva ou manter conduta expectante sem seguimento rigoroso do β-hCG, pelo risco iminente de rotura tubária e choque hemorrágico.

Como isso cai nas provas

Gravidez ectópica é cobrada principalmente na identificação da zona discriminatória do β-hCG ou na escolha entre tratamento clínico (MTX) versus cirúrgico (laparoscopia).

Confusões frequentes:

• –Abortamento em evolução / incompleto: o discriminador é a USG mostrando endométrio espessado com restos ou colo uterino pérvio ao exame físico, além de β-hCG em queda.
• –Doença trofoblástica gestacional: o discriminador é o aspecto ultrassonográfico em "flocos de neve" / vesículas intrauterinas e níveis de β-hCG tipicamente muito mais elevados (> 100.000 mUI/mL).
• –Cisto de corpo lúteo hemorrágico: pode dar dor e massa anexial, mas sem gravidez intrauterina com β-hCG > 2.000 mUI/mL em ascensão típica.