O que decide a resposta

"Toma quatro a cinco mamadeiras de leite de vaca ao dia, não gosta de carne vermelha e de verduras" somado a "anemia hipocrômica e microcítica". O consumo excessivo de leite de vaca associado à baixa ingesta de ferro heme é o principal fator etiológico para anemia ferropriva na infância.

Raciocínio clínico

A história alimentar revela os dois grandes vilões da homeostase do ferro na infância: a oferta excessiva de leite de vaca integral (que inibe a absorção de ferro e pode induzir microenterorragias) e a recusa sistemática de fontes ricas em ferro heme (carnes). O achado laboratorial de anemia microcítica e hipocrômica confirma a síntese prejudicada de hemoglobina por privação do mineral.

No diagnóstico diferencial das anemias microcíticas:

O traço talassêmico (beta-talassemia menor) também se manifesta com microcitose e hipocromia, mas tipicamente apresenta número de hemácias normal ou elevado, RDW normal e independe de erros dietéticos.

A anemia de doença crônica cursa predominantemente com padrão normocítico/normocrômico (tornando-se microcítica tardiamente), acompanhada de ferritina normal ou elevada e PCR alterada.

A anemia megaloblástica (deficiência de B12 ou folato) produz padrão macrocítico com VCM elevado e neutrófilos hipersegmentados. Já a esferocitose hereditária é uma anemia hemolítica com CHCM aumentado (hipercromia) e esplenomegalia.

Por que acontece

O cálcio e a caseína do leite de vaca competem diretamente com o ferro pela absorção intestinal, além de o volume excessivo substituir outros alimentos e provocar perda sanguínea microscópica na mucosa intestinal. Sem ferro suficiente para compor o grupamento heme, a eritropoiese produz hemácias menores (microcitose) e com menor conteúdo de hemoglobina (hipocromia).

Conduta

O tratamento da anemia ferropriva estabelecida baseia-se na reposição oral de ferro elementar na dose de 3 a 6 mg/kg/dia, administrado preferencialmente em dose única ou fracionada, 1 hora antes das refeições ou acompanhado de suco cítrico rico em vitamina C (conforme as recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria, SBP 2026).

A terapêutica deve ser mantida por 3 a 6 meses — tempo necessário para normalizar a hemoglobina e reconstituir as reservas corporais avaliadas pela ferritina sérica. Solicita-se hemograma de controle entre 30 e 45 dias do início, esperando-se um incremento de Hb ≥ 1 g/dL.

A orientação dietética é obrigatória: limitar a ingesta de leite de vaca a no máximo 500 mL/dia e estimular o consumo diário de carnes e folhas verdes escuras.

Como isso cai nas provas

• –Beta-talassemia menor: também se apresenta com microcitose e hipocromia acentuadas, mas diferencia-se pelo RDW normal (geralmente < 14%), contagem de eritrócitos elevada (> 5 milhões/mm³, índice de Mentzer < 13) e ferritina normal ou elevada.
• –Anemia de doença crônica: diferencia-se pela ferritina elevada (reagente de fase aguda) e capacidade total de ligação do ferro (TIBC) reduzida, enquanto na anemia ferropriva a ferritina está baixa e o TIBC elevado.
• –Anemia megaloblástica: embora também seja carêncial, cursa com VCM elevado (macrocitose) e pancitopenia variável, separando-se imediatamente pelo índice hematimétrico.