O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre os critérios de Jones modificados para o diagnóstico do primeiro surto da febre reumática. O enunciado pede o grupo que contém exclusivamente manifestações maiores: "Artrite, cardite, coréia e nódulos subcutâneos são sinais maiores".

Raciocínio clínico

Para fechar o diagnóstico de um primeiro surto de febre reumática aguda, precisamos comprovar infecção estreptocócica prévia (cultura de orofaringe, teste rápido de antígeno ou elevação de ASLO/anti-DNAse B) somada a 2 critérios maiores OU 1 critério maior + 2 menores.

Os critérios maiores clássicos compreendem:

• –Cardite (pancardite, com sopro de regurgitação mitral ou aórtica)
• –Poliartrite migratória de grandes articulações
• –Coreia de Sydenham
• –Eritema marginado
• –Nódulos subcutâneos

Os critérios menores englobam manifestações clínicas inespecíficas e laboratoriais:

• –Febre
• –Artralgia (quando a artrite não for usada como critério maior)
• –Elevação de reagentes de fase aguda (VHS e/ou Proteína C reativa)
• –Prolongamento do intervalo PR no ECG (quando a cardite clínica não for o critério maior)

Analisando as alternativas: a alternativa D é a única que lista exclusivamente elementos do grupo dos critérios maiores.

Por que acontece

A febre reumática resulta de um mecanismo de mimetismo molecular entre antígenos da parede do Streptococcus pyogenes (estreptococo do grupo A de Lancefield) e tecidos do hospedeiro.

Anticorpos e células T autorreativas cruzam contra proteínas humanas, gerando inflamação estéril no endocárdio/miocárdio, na sinóvia, no tecido subcutâneo e nos gânglios da base (causando a coreia).

Conduta

Diante do diagnóstico de febre reumática aguda (segundo a diretriz da American Heart Association e da Sociedade Brasileira de Pediatria):

• –Erradicação do estreptococo: Penicilina G Benzatina em dose única intramuscular (600.000 UI se < 27 kg; 1.200.000 UI se ≥ 27 kg), mesmo sem sintomas faríngeos atuais.
• –Controle inflamatório articular: Ácido acetilsalicílico (AAS) 80 a 100 mg/kg/dia dividido em 4 tomadas por 1 a 2 semanas, com desmame subsequente.
• –Controle da cardite moderada a grave: Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia (máximo 60 mg/dia) por 2 a 4 semanas, seguida de redução gradual.
• –Profilaxia secundária: Penicilina G Benzatina a cada 21 dias para prevenir recorrências (a duração depende da presença e gravidade da cardite residual).

O que NÃO fazer: não usar anti-inflamatórios ou corticoides antes de documentar adequadamente a artrite/cardite se o quadro for duvidoso, pois eles mascaram a evolução migratória típica da artrite.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente em dois formatos: memorização dos critérios de Jones ou caso clínico de pré-escolar/escolar com artrite e sopro após faringite. Principais confusões conceituais:

• –Artrite idiopática juvenil (AIJ) sistêmica: febre alta diária em picos associada a exantema macular evanescente cor salmão (não marginado) e ausência de correlação temporal com estreptococos.
• –Artrite pós-estreptocócica: artrite persistente, não migratória, com má resposta ao AAS e que não preenche critérios de Jones completos.
• –Confusão de critérios: trocar febre ou elevação de PCR/VHS (que são menores) para a lista de maiores, o que invalida alternativas diretas.