O que decide a resposta

"Há 25 minutos iniciou crise súbita caracterizada por aperto no peito, sudorese profusa, dispneia, tremores nas mãos e tontura" somada ao histórico de 3 meses de medo de morrer e agorafobia. O quadro define um ataque de pânico agudo no contexto de transtorno do pânico, e a conduta imediata na sala de emergência para alívio sintomático rápido é o benzodiazepínico por via oral com posterior reavaliação.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche critérios clínicos clássicos para transtorno do pânico com agorafobia: crises recorrentes e inesperadas de ansiedade intensa associadas a medo de novos episódios e evitação de locais públicos. No momento da admissão, ela está no pico de uma crise aguda com descarga adrenérgica evidente (taquicardia, taquipneia e elevação pressórica).

A prioridade no pronto-socorro é o controle sintomático agudo da crise e a checagem da resposta clínica.

Por que não iniciar apenas o tratamento definitivo agora? Os antidepressivos (como ISRS) são a primeira linha para a manutenção a longo prazo, mas têm latência terapêutica de 2 a 4 semanas e podem até piorar a ansiedade nos primeiros dias, não tendo papel no abortamento imediato do ataque na emergência. A psicoterapia isolada ou orientações verbais também são insuficientes para conter a crise neurovegetativa instalada em sala de atendimento.

Por que acontece

O ataque de pânico decorre de uma hiperatividade abrupta do locus coeruleus e do circuito da amígdala, gerando uma descarga maciça do sistema nervoso simpático.

Os benzodiazepínicos atuam potencializando a ação do ácido gama-aminobutírico (GABA) nos receptores GABA-A, aumentando a condutância ao cloro, o que hiperpolariza as membranas neuronais e reduz a excitabilidade do sistema límbico em poucos minutos.

Conduta

Na emergência, a abordagem do ataque de pânico consiste em afastar causas orgânicas graves (lembrando que em pacientes de alto risco cardiovascular o ECG é essencial), acolhimento verbal e administração de benzodiazepínico de ação rápida/intermediária por via oral (como lorazepam 1 a 2 mg ou clonazepam 0,5 a 1 mg), com reavaliação seriada dos sinais vitais e da ansiedade em 30 a 60 minutos.

Para o seguimento ambulatorial (manutenção), a conduta padrão é o início de ISRS (como sertralina ou escitalopram) associado à Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), programando o desmame precoce do benzodiazepínico assim que o antidepressivo atingir efeito pleno.

O que NÃO fazer: prescrever benzodiazepínicos de uso contínuo e prolongado sem antidepressivo de base, devido ao risco elevado de tolerância e dependência química.

Como isso cai nas provas

Transtorno do pânico costuma ser cobrado sob duas óticas: o manejo agudo da crise no pronto-socorro versus o tratamento profilático/ambulatorial de manutenção. Confusões frequentes:

• –Transtorno de ansiedade generalizada (TAG): a ansiedade no TAG é contínua, crônica e flutuante ("preocupação excessiva na maior parte dos dias por ≥ 6 meses"), enquanto no pânico os ataques são episódicos, súbitos, paroxísticos e duram minutos.
• –Transtorno somatoforme / conversivo: o transtorno conversivo cursa tipicamente com déficit neurológico focal sem base anatômica (cegueira, paralisia, crise não epiléptica) e indiferença afetiva (la belle indifférence), enquanto o pânico é marcado por sofrimento psíquico extremo e intensa hiperativação autonômica.