O que decide a resposta

"O ECG mostra um ritmo irregular, sem ondas P discerníveis e complexos QRS estreitos." A ausência de atividade atrial organizada (sem ondas P) associada a intervalos R-R irregularmente irregulares e condução ventricular por QRS estreito define fibrilação atrial no eletrocardiograma.

Raciocínio clínico

Diante de uma taquiarritmia com QRS estreito (< 120 ms), a primeira pergunta é: o ritmo ventricular é regular ou irregular?

Sendo irregular, o diagnóstico diferencial se restringe a poucas entidades: fibrilação atrial, flutter atrial com bloqueio atrioventricular variável e taquicardia atrial multifocal. O flutter atrial apresenta ondas F bem definidas em "dente de serra" (frequência atrial em torno de 300 bpm). A taquicardia atrial multifocal exibe pelo menos três morfologias distintas de onda P precedendo os complexos QRS.

Na ausência de qualquer onda P discernível e com a linha de base caótica ou isoelétrica, o diagnóstico é fibrilação atrial. O bloqueio atrioventricular total gera ritmo de escape regular (e lento), e a taquicardia ventricular cursa obrigatoriamente com QRS alargado (≥ 120 ms).

Por que acontece

Múltiplos circuitos de microrreentrada nos átrios geram despolarizações caóticas (400 a 600 bpm), impedindo a contração mecânica sincrônica e eliminando a onda P no traçado. O nó atrioventricular atua como filtro biológico, conduzindo esses estímulos de forma intermitente e imprevisível aos ventrículos, o que gera o padrão de intervalos R-R totalmente irregulares.

Conduta

A conduta imediata depende da estabilidade hemodinâmica: na presença de instabilidade (hipotensão, choque, angina, síncope ou edema agudo de pulmão), indica-se cardioversão elétrica sincronizada imediata (120 a 200 J bifásico).

Com estabilidade, o manejo inicial inclui o controle de frequência cardíaca com betabloqueador (como metoprolol 5 mg IV ou carvedilol via oral) ou bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico (diltiazem) e a estratificação do risco tromboembólico pelo escore CHA₂DS₂-VA (Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial - SBC/SOBRAC 2025).

Nesta paciente de 66 anos sem outras comorbidades descritas, a pontuação é de 1 ponto (idade entre 65 e 74 anos), situação em que a anticoagulação oral (preferencialmente com ACOD) deve ser individualizada e considerada com base no risco hemorrágico e preferência do paciente.

Como isso cai nas provas

• –Flutter atrial: exibe ondas F regulares em dente de serra (visíveis principalmente em DII, DIII e aVF), enquanto a FA tem linha de base isoelétrica ou com pequenas oscilações irregulares (ondas f).
• –Taquicardia atrial multifocal: ritmo irregular comum em pneumopatas descompensados, caracterizado por ≥ 3 morfologias distintas de onda P na mesma derivação, ao contrário da FA, que não possui onda P identificável.
• –Taquicardia ventricular: arritmia com QRS largo (≥ 120 ms) e dissociação atrioventricular, enquanto a FA conduz normalmente pelo sistema His-Purkinje com QRS estreito (< 120 ms) na ausência de bloqueio de ramo prévio ou aberrância.