Clínica Médica - Considere uma mulher de 36 anos de idade, com história de diarreia sanguinolenta, dor abdominal e emagrecimento. Realizou colonoscopia que revelou inflamação difusa no cólon com ulcerações. Nesse caso, o tratamento de escolha é indicar:
Os corticoides são indicados para indução de remissão em casos moderados a graves ou refratários aos aminossalicilatos, não sendo a primeira linha para casos sem gravidade sistêmica e nunca devendo ser usados para manutenção.
A colectomia é uma medida cirúrgica reservada para complicações agudas (megacólon tóxico, perfuração, hemorragia maciça), refratariedade ao tratamento clínico ou presença de displasia de alto grau/neoplasia colônica.
Antibióticos não são o tratamento padrão de escolha para a indução de remissão na retocolite ulcerativa primária, tendo papel restrito a complicações infecciosas, colite por C. difficile associada ou preparo pré-operatório.
Os derivados do 5-ASA, como a mesalazina, constituem a terapia de primeira escolha para a indução e manutenção da remissão clínica e mucosa em pacientes com retocolite ulcerativa leve a moderada.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Retocolite Ulcerativa
O que decide a resposta
"Diarreia sanguinolenta, dor abdominal e emagrecimento" associados à colonoscopia com "inflamação difusa no cólon com ulcerações" fecham o diagnóstico de retocolite ulcerativa (RCU). Na ausência de critérios de gravidade sistêmica imediata (megacólon tóxico, instabilidade), a primeira linha para indução e manutenção de remissão na RCU leve a moderada são os aminossalicilatos (mesalazina).
Raciocínio clínico
O acometimento contínuo, difuso e com ulcerações mucosas no cólon associado a sangramento retal frequente define a apresentação clássica da RCU.
O que mais poderia ser?
- –Doença de Crohn: costuma apresentar lesões salteadas ("em mosaico"), acometimento transmural, estenoses, fístulas ou doença perianal, poupando frequentemente o reto.
- –Colite infecciosa: tem início agudo/autolimitado e é descartada por coprocultura e pesquisa de toxinas antes de firmar doença inflamatória intestinal.
Confirmada a RCU em quadro ambulatorial leve a moderado, a terapia de escolha para induzir e manter a remissão clínica e endoscópica inicia-se com derivados do 5-ASA (mesalazina ou sulfassalazina).
Por que acontece
A mesalazina (ácido 5-aminossalicílico / 5-ASA) atua localmente na mucosa colônica inibindo a via da ciclo-oxigenase, da lipoxigenase e do fator de transcrição NF-κB. Isso reduz a produção de citocinas pró-inflamatórias e leucotrienos diretamente na camada epitelial acometida pela RCU.
Conduta
Para RCU leve a moderada, a primeira linha consiste em mesalazina oral (2 g a 4,8 g/dia) associada ou não à forma tópica (supositório se proctite; enema se colite esquerda), conforme diretrizes da ECCO (European Crohn's and Colitis Organisation) e do Gastroenterology/ACG.
O que NÃO fazer:
- –Não utilizar corticoides como terapia de manutenção, pelo risco de efeitos adversos graves a longo prazo e ausência de benefício sustentado para manter remissão.
- –Não indicar colectomia como primeira escolha em doença não complicada, reservando a cirurgia para refratariedade medicamentosa, displasia de alto grau/câncer ou complicações agudas (perfuração, megacólon tóxico).
Como isso cai nas provas
- –RCU vs. Doença de Crohn: o discriminador morfológico é a continuidade da lesão (RCU começa no reto e progride proximalmente de forma contínua e restrita à mucosa; Crohn tem padrão salteado e acometimento transmural).
- –RCU leve/moderada vs. Crise grave: o discriminador para uso de corticoide venoso inicial são os critérios de Truelove-Witts (como ≥ 6 evacuações sanguinolentas/dia somadas a febre, taquicardia ou anemia).
- –Papel do corticoide: cai frequentemente o conceito de que corticoide induz remissão, mas nunca é usado para manutenção.
Para memorizar
- –RCU clássica: diarreia com sangue + inflamação contínua e superficial do cólon a partir do reto
- –Primeira linha na RCU leve a moderada: mesalazina (5-ASA) oral e/ou tópica
- –Corticoide: apenas para induzir remissão na falha ao 5-ASA ou em formas moderadas a graves; proibido na manutenção
- –Cirurgia de escolha eletiva na RCU: proctocolectomia total com bolsa ileal em J
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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