O que decide a resposta

"A manometria esofágica revela aperistalse e falha no relaxamento do esfincter esofágico inferior." A combinação desses dois critérios manométricos é o padrão-ouro para o diagnóstico de acalasia, e o objetivo do tratamento é reduzir a pressão de repouso do esfíncter esofágico inferior (EEI).

Dentre as alternativas apresentadas, a dilatação pneumática endoscópica é a única modalidade terapêutica válida e consagrada para desobstruir a transição esofagogástrica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de disfagia motora (iniciada concomitantemente para sólidos e líquidos), associada a perda de peso, regurgitação e o clássico sinal do "bico de pássaro" no esofagograma.

No diagnóstico diferencial da síndrome disfágica:

• –Esofagite eosinofílica causa impactação alimentar e disfagia predominantemente para sólidos em pacientes atópicos, sem aperistalse difusa nem alteração pressórica do EEI na manometria.
• –Neoplasia de esôfago (ou pseudoacalasia) costuma ter evolução mais rápida, acomete idosos e cursa com disfagia mecânica (sólidos evoluindo para líquidos); a endoscopia digestiva alta afasta lesão tumoral na cárdia.
• –Espasmo esofágico distal cursa tipicamente com dor torácica precordial intensa e contrações prematuras, mas com relaxamento normal do EEI.

Confirmada a acalasia, o tratamento visa aliviar a hipertonia do EEI. As três principais opções definitivas são a dilatação pneumática com balão, a cardiomiotomia laparoscópica à Heller associada a fundoplicatura parcial e a miotomia endoscópica peroral (POEM).

Por que acontece

Ocorre perda ou degeneração dos neurônios inibitórios pós-ganglionares (produtores de óxido nítrico e VIP) no plexo mioentérico de Auerbach. Sem o tônus inibitório, predomina a ação excitatória colinérgica, impedindo o relaxamento fisiológico do EEI durante a deglutição e abolindo o peristaltismo coordenado do corpo esofágico.

Conduta

As diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG 2020) recomendam como terapias de primeira linha para alívio do EEI em pacientes de baixo risco cirúrgico:

• –Dilatação pneumática endoscópica sequencial com balões de 30 mm, 35 mm e 40 mm;
• –Cardiomiotomia a Heller por videolaparoscopia associada a fundoplicatura parcial (Dor ou Toupet/Pinotti) para evitar refluxo;
• –Miotomia endoscópica peroral (POEM).

O que NÃO fazer: nunca indicar fundoplicatura isolada (ela piora drasticamente o obstáculo mecânico ao fluxo) e não usar IBP como tratamento etiológico, pois a regurgitação da acalasia é de conteúdo alimentar retido e não ácida.

Como isso cai nas provas

A acalasia é cobrada tanto pelo quadro clínico-manométrico quanto pela escolha da conduta terapêutica. Confusões frequentes:

• –Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE): o discriminador é a manometria — a DRGE tem relaxamento normal ou hipotonia do EEI e a cirurgia indicada é a fundoplicatura (geralmente total de Nissen, 360°), enquanto na acalasia a fundoplicatura isolada é contraindicada.
• –Esofagite eosinofílica: o discriminador é a presença de anéis traqueais e exsudatos esbranquiçados na endoscopia com ≥ 15 eosinófilos por campo de grande aumento na biópsia, tratada clinicamente com IBP ou corticoides deglutidos.
• –Espasmo esofágico distal: o discriminador manométrico é o IRP normal (relaxamento preservado do EEI), com presença de contrações esofágicas prematuras (DL < 4,5 s).