As fístulas após a gastrectomia vertical, ocorrem MAIS comumente:
O ângulo de His (porção proximal/subcárdica) é o ponto de menor espessura, menor vascularização e maior estresse tensional, concentrando a grande maioria das fístulas da gastrectomia vertical.
A fístula ocorre ao longo da própria linha de grampos (deiscência), e não nos tecidos vizinhos abaixo dela.
A região de maior estreitamento (habitualmente a incisura angular) é o local mais frequente de estenose, mas a fístula provocada por essa obstrução a montante se manifesta no ápice proximal do estômago.
O corpo do tubo gástrico tem parede muscular mais espessa e melhor aporte sanguíneo remanescente, apresentando taxas de deiscência significativamente menores que o topo gástrico proximal.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia da Obesidade › Complicações e Seguimento Pós-bariátrico
O que decide a resposta
"As fístulas após a gastrectomia vertical, ocorrem MAIS comumente: Na porção proximal da bolsa gástrica (His)". A junção esofagogástrica, especificamente a transição junto ao ângulo de His, concentra mais de 85% das fístulas pós-gastrectomia vertical (sleeve).
Raciocínio clínico
A fístula da linha de grampeamento é a complicação cirúrgica mais temida da gastrectomia vertical (sleeve gastrectomy).
Ela acontece predominantemente na porção superior do tubo gástrico, logo abaixo da junção esofagogástrica (próximo ao ângulo de His).
A incisura angular pode ser o local de estenose mecânica ou funcional no pós-operatório, mas a fístula decorrente dessa hiperpressão a jusante se exterioriza justamente no ponto de menor resistência e pior perfusão, que é o ápice proximal (ângulo de His), e não no corpo gástrico ou nas porções inferiores da linha de grampos.
Por que acontece
A região proximal junto ao ângulo de His combina vascularização tênue (área de transição entre os ramos da artéria gástrica esquerda e vasos gástricos curtos ligados) com parede muscular mais delgada e alta pressão intraluminal gerada pelo tubo gástrico estreitado contra o piloro preservado.
Conduta
No paciente estável, a tomografia computadorizada com contraste oral e venoso confirma o trajeto e delimita coleções. A conduta envolve jejum oral, antibioticoterapia venosa de amplo espectro, drenagem da coleção (percutânea ou cirúrgica) e suporte nutricional por via enteral distal ou parenteral. O tratamento endoscópico com prótese metálica autoexpansível ou *drenagem interna com duplo pigtail*** é o método de escolha para o fechamento do trajeto na fase subaguda, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).
Se houver choque séptico ou peritonite difusa, a indicação é reintervenção cirúrgica de urgência (preferencialmente laparoscópica) para lavagem exaustiva, colocação de drenos calibrosos adjacentes à fístula e jejunostomia de alimentação.
Como isso cai nas provas
- –Fístula no Bypass em Y de Roux versus Gastrectomia Vertical: no bypass, o sítio mais frequente de deiscência é a anastomose gastrojejunal (ou a linha de exclusão do coto gástrico); no sleeve, é a região subcárdica / ângulo de His.
- –Local de estenose versus local de fístula no sleeve: a estenose ocorre com mais frequência na incisura angular, mas a fístula resultante da estenose surge proximalmente, no ângulo de His.
Para memorizar
- –Fístula no sleeve = porção proximal / ângulo de His (> 85% dos casos)
- –Causa local = isquemia relativa + parede fina + zona de hiperpressão intraluminal
- –Taquicardia sustentada (> 120 bpm) no pós-operatório precoce é o sinal de alerta cardinal
- –Estável = drenagem + prótese endoscópica / pigtail; Instável = reoperação de urgência com drenagem ampla
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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