O que decide a resposta

"Tônus uterino aumentado, com sangramento vaginal" associado a "BCF negativo" e instabilidade materna fecha o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta (DPP) grave. A via de parto é definida pela anatomia do canal: com colo em 6 cm de dilatação e polo fetal acima do estreito superior, o parto vaginal não é iminente e a cesariana de emergência se impõe para salvar a mãe.

Raciocínio clínico

O quadro de sangramento súbito na segunda metade da gestação com dor e hipertonia uterina aponta diretamente para o descolamento prematuro de placenta. A repercussão sistêmica (síncope e choque hipovolêmico) e o óbito fetal confirmam a forma grave da doença.

No diagnóstico diferencial dos sangramentos da segunda metade:

• –Placenta prévia: o sangramento é indolor, de sangue vermelho vivo, e o tônus uterino permanece normal.
• –Rotura de vasa prévia: o sangramento ocorre imediatamente após a amniorrexe, com sofrimento ou óbito fetal agudo e tônus uterino normal, sem repercussão hemodinâmica materna importante.
• –Rotura de seio marginal: sangramento autolimitado e discreto, sem hipertonia e sem sofrimento fetal.

Definido o DPP com feto morto, a regra geral privilegia a via vaginal se o parto for iminente. Porém, com colo em 6 cm, apresentação fetal alta e mãe hemodinamicamente instável, a tentativa de parto vaginal custaria tempo crítico de sangramento ativo e consumo de fatores de coagulação, indicando a interrupção imediata por via alta.

Por que acontece

A hemorragia na decídua basal disseca a superfície placentária e forma um hematoma retroplacentário. O sangue extravasado infiltra as fibras miometriais (útero de Couvelaire), liberando tromboplastina tecidual que deflagra contrações tônicas sustentadas (hipertonia) e desencadeia coagulação intravascular disseminada.

Conduta

Estabilização hemodinâmica imediata com reposição volêmica cristalóide e transfusão de hemocomponentes guiada por protocolo de hemorragia maciça, associada a cesariana imediata (Ministério da Saúde, Manual de Gestação de Alto Risco).

Realizar amniotomia precoce tão logo o diagnóstico seja suspeitado para descompressão miometrial e redução da passagem de tromboplastina para a circulação materna.

A via vaginal só seria aceitável se o feto estivesse morto, a mãe perfeitamente estável e o parto previsto para ocorrer em curto intervalo — o que é inviabilizado pela apresentação alta e dilatação intermediária. O fórceps está formalmente contraindicado com a apresentação fetal acima do estreito superior.

Como isso cai nas provas

• –Placenta prévia: sangramento indolor, insidioso e repetitivo, com tônus uterino normal e vitalidade fetal habitualmente preservada; o descolamento prematuro cursa com dor intensa, hipertonia uterina e alto risco de óbito fetal.
• –Rotura uterina: cursa com parada súbita das contrações, subida da apresentação fetal e fácil palpação das partes fetais no abdome materno após dor excruciante lancinante.
• –DPP com feto morto: a via de parto padrão é vaginal APENAS se houver estabilidade materna e parto iminente; se houver instabilidade hemodinâmica ou apresentação alta com dilatação incompleta, a indicação é cesariana.