Paciente, 16 anos, refere amenorreia primária e dor pélvica cíclica a cada 28 dias, com duração de cerca de 3 dias. Informa sintomas pré-menstruais presentes, com sensibilidade nas mamas e alteração de humor. Ao exame, caracteres sexuais secundários femininos presentes. Assinale a alternativa com o diagnóstico MAIS provável.
O eixo ovulatório normal produz descamação endometrial cíclica, mas a barreira mecânica distal impede a saída do sangue, provocando hematocolpo e dor mensal.
Na síndrome de Mayer-Rokitansky há agenesia dos ductos de Müller (útero ausente ou rudimentar não funcionante), o que não gera descamação menstrual nem dor cíclica.
A disgenesia gonadal cursa com falência ovariana precoce, ausência de estrogênio, infantilismo sexual (sem mamas) e ausência de dor cíclica.
A síndrome de Asherman consiste em sinéquias uterinas adquiridas por agressão endometrial prévia (como curetagens), manifestando-se como amenorreia secundária.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Amenorreia Primária
O que decide a resposta
"Dor pélvica cíclica a cada 28 dias" associada a "amenorreia primária" e "caracteres sexuais secundários femininos presentes". A combinação de desenvolvimento puberal normal com cólicas menstruais periódicas e ausência de fluxo visível define criptomenorreia por obstrução da via de saída, apontando para hímen imperfurado ou septo vaginal transverso.
Raciocínio clínico
A presença de mamas e pelos pubianos (telarca e pubarca) confirma que o eixo hipotálamo-hipófise-ovário está maduro e produtor de estrogênio. Os sintomas pré-menstruais cíclicos (mastalgia e alteração de humor) indicam ovulação e produção de progesterona normais.
Se os ovários funcionam e há útero com endométrio responsivo descamando todo mês, a ausência de sangramento exteriorizado só pode ser explicada por um bloqueio mecânico no trajeto de saída do sangue menstrual.
No diagnóstico diferencial:
A agenesia mulleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser) também tem caracteres sexuais normais, porém cursa com ausência de útero ou endométrio funcional na vasta maioria dos casos, sendo indolor.
A disgenesia gonadal cursa com hipogonadismo hipergonadotrófico, atraso ou ausência completa de caracteres sexuais secundários (infantilismo sexual) e sem dor pélvica cíclica.
A síndrome de Asherman decorre de sinéquias uterinas adquiridas após trauma ou infecção intrauterina, manifestando-se como amenorreia secundária, e não primária em adolescente virgem.
Por que acontece
O endométrio descama a cada 28 dias em resposta à queda hormonal pós-lútea. Como a via de drenagem vaginal está ocluída, o sangue se acumula na vagina (hematocolpo) e na cavidade uterina (hematometra), gerando distensão mecânica dolorosa e refluxo menstrual tubário retrógrado.
Conduta
A avaliação inicial exige inspeção da genitália externa (que pode revelar abaulamento translúcido e arroxeado no introito) e ultrassonografia pélvica ou ressonância magnética para avaliar a espessura do septo e a integridade uterina.
O tratamento definitivo é a correção cirúrgica por himenotomia (com incisão em cruz e excisão de bordas) para o hímen imperfurado, ou a resseção do septo vaginal transverso com aproximação mucosa.
A drenagem deve ser cirúrgica e definitiva; a simples punção aspirativa com agulha no consultório não deve ser feita, pelo risco de introduzir bactérias e transformar um hematocolpo asséptico em piocolpo grave.
Como isso cai nas provas
- –Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser: apresenta mamas e pelos normais, mas NÃO cursa com dor pélvica cíclica, pois há agenesia uterina (sem endométrio para descamar).
- –Disgenesia gonadal (síndrome de Turner): apresenta ausência de desenvolvimento mamário (sem estrogênio) e FSH elevado, sem episódios de dor cíclica.
- –Síndrome de Asherman: decorre de sinéquias intrauterinas e manifesta-se como amenorreia secundária após procedimentos uterinos (como curetagem), não como amenorreia primária na adolescência.
Para memorizar
- –Amenorreia primária + mamas normais + dor cíclica mensal = obstrução do trato de saída (criptomenorreia)
- –Hímen imperfurado gera hematocolpo (sangue na vagina) e hematometra (sangue no útero)
- –Mayer-Rokitansky tem mamas normais, mas não tem dor cíclica por ausência de endométrio funcional
- –Turner tem amenorreia primária sem mamas (infantilismo sexual) e FSH alto
- –Tratamento do hímen imperfurado: himenotomia cirúrgica (punção isolada é contraindicada)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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