O que decide a resposta

"Pressão arterial da paciente foi 160/100 mmHg e os exames laboratoriais evidenciaram creatinina: 1,3 mg/dl e contagem de plaquetas: 90.000/L. Não foi evidenciada proteinúria. Na ocasião, paciente queixava cefaleia intensa."

Hipertensão após a 20ª semana associada a disfunção orgânica (creatinina > 1,1 mg/dL, plaquetas < 100.000/µL ou sintomas neurológicos) fecha o diagnóstico de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, tornando a proteinúria dispensável. Com a idade gestacional de 35 semanas (≥ 34 semanas), a conduta definitiva é estabilização clínica, sulfatação e resolução da gestação.

Raciocínio clínico

O caso traz três afirmações que exigem avaliar os critérios diagnósticos atuais e a conduta obstétrica perante sinais de gravidade:

• –Afirmativa I (Incorreta): a presença de proteinúria não é obrigatória para o diagnóstico de pré-eclâmpsia desde a atualização dos consensos internacionais (ACOG) e nacionais (FEBRASGO). Na ausência de proteinúria, a hipertensão de início recente associada a plaquetopenia (< 100.000/µL), disfunção renal (creatinina > 1,1 mg/dL), disfunção hepática, edema pulmonar ou sintomas visuais/neurológicos (cefaleia refratária, escotomas) confirma pré-eclâmpsia com critérios de gravidade.

• –Afirmativa II (Incorreta): diante de pré-eclâmpsia com critérios de gravidade em gestação com idade gestacional ≥ 34 semanas, o parto não deve ser adiado para aguardar 48 horas após corticoterapia. A conduta é a interrupção após a estabilização materna.

• –Afirmativa III (Correta): o tratamento definitivo da pré-eclâmpsia é o parto. Pela presença de critérios de gravidade e iminência de eclâmpsia (cefaleia intensa, níveis pressóricos graves e disfunção orgânica), a paciente tem indicação formal de sulfato de magnésio para profilaxia de convulsões antes e durante o parto.

Por que acontece

A invasão trofoblástica inadequada das artérias espiraladas uterinas leva a isquemia placentária e liberação de fatores antiangiogênicos na circulação materna. Isso desencadeia disfunção endotelial sistêmica, vasoespasmo generalizado e aumento da permeabilidade vascular, gerando hipertensão, lesão glomerular (aumento de creatinina), ativação/consumo plaquetário periférico e edema/isquemia cerebral focal (cefaleia e hiper-reflexia).

Conduta

Internação imediata em ambiente de alto risco e sulfato de magnésio venoso para profilaxia de eclâmpsia (esquema de Zuspan: ataque de 4 g IV em 15-20 min seguido de manutenção de 1 g/h IV contínua em bomba de infusão, mantido até 24 horas pós-parto), conforme as diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde.

Controle pressórico para manter a PA abaixo de 160/110 mmHg com anti-hipertensivo de ação rápida (hidralazina IV 5 mg a cada 20 min ou labetalol IV) e resolução da gravidez após a estabilização clínica da paciente.

Não adiar o parto por 48 horas para corticoterapia nesta idade gestacional (35 semanas com gravidade); a via de parto é obstétrica, não sendo a cesariana obrigatória apenas pela pré-eclâmpsia.

Como isso cai nas provas

• –Pré-eclâmpsia sem proteinúria versus Hipertensão Gestacional: a presença de disfunção de órgão-alvo (plaquetopenia, elevação de transaminases ou creatinina > 1,1 mg/dL) carimba o diagnóstico de pré-eclâmpsia grave, enquanto a hipertensão gestacional cursa sem proteinúria e sem nenhuma disfunção orgânica.
• –Pré-eclâmpsia grave com ≥ 34 semanas versus < 34 semanas: a partir de 34 semanas completas com gravidade, o manejo expectante é interrompido e indica-se o parto após estabilização; abaixo de 34 semanas, tenta-se conduta expectante em centros terciários se mãe e feto estiverem estáveis, permitindo o ciclo de corticoide.