Paciente, 28 anos, nuligesta, avaliada no centro de saúde, com quadro de úlceras genitais múltiplas, dolorosas, com fundo recoberto por exsudato necrótico, amarelado, com odor fétido. Nega episódios prévios semelhantes. Sobre o provável diagnóstico e conduta adequada, é CORRETO afirmar que:
O quadro clínico de úlceras profundas, purulentas e com exsudato necrótico amarelado corresponde a cancro mole, não a herpes genital (que cursa com vesículas agrupadas e erosões superficiais). Além disso, o esquema de aciclovir para primeiro episódio de herpes genital é de 400 mg 3x/dia (ou 200 mg 5x/dia) por 7 a 10 dias.
O diagnóstico é de cancro mole, mas a microscopia de campo escuro é o exame direto utilizado para identificar o Treponema pallidum na sífilis primária, não o H. ducreyi.
Embora o diagnóstico diferencial englobe essas afecções, a abordagem de úlceras genitais na atenção primária é sindrômica e imediata, não sendo necessária biópsia para iniciar a antibioticoterapia.
O cancro mole é causado pelo Haemophilus ducreyi e pode complicar com linfadenite inguinal supurativa e dolorosa (bubão inguinal), que frequentemente flutua e pode fistulizar.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Úlceras genitais › Sífilis e Cancro Mole
O que decide a resposta
"Úlceras genitais múltiplas, dolorosas, com fundo recoberto por exsudato necrótico, amarelado, com odor fétido." A combinação de múltiplas úlceras dolorosas de fundo purulento/necrótico e bordas amolecidas fecha o diagnóstico clínico de cancro mole, causado pelo Haemophilus ducreyi, cuja evolução natural pode cursar com acometimento linfonodal inflamatório (bubão inguinal).
Raciocínio clínico
Diante de uma úlcera genital, o raciocínio parte da presença de dor, do número de lesões e das características do fundo da ferida.
O cancro mole cursa com lesões dolorosas, friáveis, auto-inoculáveis (portanto frequentemente múltiplas ou "em espelho"), com fundo purulento e bordos irregulares.
O diagnóstico diferencial inclui:
- –Sífilis primária (cancro duro): lesão habitualmente única, indolor, com fundo limpo e bordas endurecidas.
- –Herpes genital: múltiplas vesículas agrupadas sobre base eritematosa que se rompem formando erosões superficiais dolorosas, com padrão recorrente.
- –Linfogranuloma venéreo: lesão ulcerada fugaz e indolor, que passa despercebida, chamando atenção pela adenopatia inguinal volumosa unilateral que fistuliza por múltiplos orifícios ("bico de regador").
- –Donovanose: úlcera indolor, vegetante, vermelho-viva (aspecto em "miolo de pão"), de evolução crônica e sem adenopatia verdadeira.
A conduta diante de úlceras genitais no centro de saúde é sindrômica e empírica: não se aguarda biópsia nem culturas para iniciar o tratamento.
Por que acontece
A invasão tecidual pelo Haemophilus ducreyi gera uma reação inflamatória destrutiva mediada por neutrófilos, resultando em microabscessos dérmicos que ulceram rapidamente com exsudato purulento amarelado. A disseminação linfática para os linfonodos inguino-crurais produz periadenite e liquefação central, originando o bubão inguinal, que tipicamente drena por orifício único.
Conduta
O tratamento de primeira linha para cancro mole, segundo o protocolo do Ministério da Saúde, é feito com azitromicina 1 g VO, dose única, ou ceftriaxona 250 mg IM, dose única.
Quando houver bubão flutuante associado, a conduta recomendada para alívio sintomático é a punção aspirativa com agulha grossa. Incisão cirúrgica e drenagem aberta são contraindicadas pela alta taxa de formação de fístulas crônicas e cicatrizes deformantes.
Como isso cai nas provas
- –Cancro mole vs. Cancro duro (sífilis): cancro mole apresenta lesões múltiplas, dolorosas e com fundo sujo/necrótico; o cancro duro da sífilis é clássica úlcera única, indolor e de fundo limpo.
- –Cancro mole vs. Linfogranuloma venéreo na drenagem do bubão: cancro mole fistuliza por orifício único; linfogranuloma venéreo fistuliza por múltiplos orifícios (aspecto em crivo ou bico de regador).
- –Cancro mole vs. Herpes genital: herpes inicia com vesículas agrupadas em base eritematosa e tem resolução espontânea em dias; o cancro mole inicia como pústula que rapidamente evolui para úlcera profunda e escavada.
Para memorizar
- –Cancro mole = Haemophilus ducreyi (bacilo Gram-negativo)
- –Lesões: múltiplas, dolorosas, purulentas/necróticas ("fundo sujo"), base mole
- –Complicação: bubão inguinal que fistuliza por orifício único
- –Conduta: azitromicina 1 g VO dose única (ou ceftriaxona 250 mg IM)
- –Bubão flutuante: apenas aspirar com agulha, nunca incisar/drenar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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