O que decide a resposta

"Fratura em região temporal direita" associada a perda transitória da consciência, recuperação para "15 pontos na Escala de Coma de Glasgow" e posterior deterioração neurológica com "hemiparesia esquerda e anisocoria D>E".

A tríade de intervalo lúcido, fratura sobre o trajeto da artéria meníngea média e sinais focais de herniação uncal fecha o diagnóstico de hematoma extradural.

Raciocínio clínico

O quadro segue a cronologia de uma hemorragia arterial intracraniana expansiva:

1. Concussão inicial no momento do impacto (perda breve de consciência e vômito).

2. Período de aparente normalidade neurológica (intervalo lúcido com Glasgow 15).

3. Sangramento sob alta pressão da artéria meníngea média, lacerada pela fratura temporal, que descola a dura-máter e atinge rapidamente o volume crítico.

4. Descompensação da pressão intracraniana com herniação da borda medial do lobo temporal (úncus) através da incisura da tenda do cerebelo.

A herniação uncal gera dois achados localizatórios decisivos:

• –Compressão do nervo oculomotor (NC III) ipsilateral à lesão: perda do tônus parassimpático e midríase direita (pupila D > E).
• –Compressão do pedúnculo cerebral ipsilateral: déficit do trato corticoespinhal antes da decussação das pirâmides, resultando em hemiparesia contralateral (esquerda).

No diagnóstico diferencial:

• –Hematoma subdural agudo: decorre de rotura de veias-ponte corticais, cursa tipicamente com coma contínuo desde o trauma ou declínio mais insidioso, sem o intervalo lúcido demarcado.
• –Lesão axonal difusa: gera coma imediato e persistente por forças rotacionais de cisalhamento, sem efeito de massa expansivo focal hiperagudo.
• –Contusão temporal esquerda: não explicaria a midríase à direita nem a evolução hiperaguda associada à fratura óssea contralateral.

Por que acontece

A fratura da escama do osso temporal rompe a artéria meníngea média, gerando sangramento arterial sob alta pressão no espaço entre a tábua óssea interna e o folheto periosteal da dura-máter.

Conforme a coleção expande, o úncus comprime o nervo oculomotor ipsilateral e o pedúnculo cerebral contra a tenda do cerebelo, gerando midríase ipsilateral e hemiparesia contralateral.

Conduta

Craniotomia de emergência com evacuação imediata do hematoma e hemostasia cirúrgica do vaso sangrante, de acordo com as diretrizes da Brain Trauma Foundation (BTF) e o ATLS 11ª edição.

Enquanto o bloco cirúrgico é preparado:

• –Garantir via aérea definitiva por intubação orotraqueal com sequência rápida (rebaixamento com Glasgow ≤ 8 iminente).
• –Medidas de controle da hipertensão intracraniana como ponte: cabeceira elevada a 30°, alinhamento cervical, sedação/analgesia e osmoterapia (manitol 20% 0,5 a 1 g/kg ou solução salina hipertônica 3% 3 a 5 mL/kg IV em bolus).
• –Evitar hiperventilação profilática sustentada, mantendo a PaCO₂ entre 35 e 40 mmHg (hiperventilação breve com meta de 30-35 mmHg apenas na vigência de herniação ativa como ponte imediata para a sala cirúrgica).

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado comparando os tipos de hematoma traumático e mecanismos de lesão:

• –Hematoma extradural vs. hematoma subdural: o extradural tem origem arterial (artéria meníngea média), intervalo lúcido e imagem biconvexa/lenticular (delimitada pelas suturas cranianas); o subdural decorre de sangramento venoso (veias-ponte corticais), tem evolução mais arrastada ou coma mantido e imagem em crescente/côncavo-convexa (cruza suturas).
• –Lesão Axonal Difusa (LAD) vs. hematoma expansivo: a LAD cursa com coma profundo imediato desproporcional aos achados da tomografia inicial (que pode ser normal ou mostrar micro-hemorragias no corpo caloso e tronco), sem intervalo lúcido.