O que decide a resposta

"Apresenta-se desidratada, taquicárdica e com perfusão capilar = 5'" associado a "vômitos muito frequentes" e prostração em um lactente com ITU febril. A presença de sinais de sepse/choque, toxemia e intolerância à via oral impõe internação imediata em serviço de urgência para ressuscitação volêmica e início de antibiótico venoso logo após a coleta de urina.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma pielonefrite aguda (ITU febril) em lactente de 1 ano e 10 meses. O quadro clínico traz marcadores de gravidade que impedem o manejo ambulatorial na Unidade Básica de Saúde: vômitos incoercíveis que inviabilizam medicação oral e sinais de hipoperfusão tecidual (taquicardia e tempo de enchimento capilar de 5 segundos, muito acima do normal de ≤ 2 segundos).

Nenhum paciente com sinais de sepse ou desidratação grave pode aguardar o resultado da urocultura (que leva 48 a 72 horas) para receber antibiótico. A conduta imediata consiste em encaminhamento à emergência/UPA, coleta de exames e urina por cateterismo vesical de alívio e início rápido de antimicrobiano parenteral empírico.

Quanto à investigação por imagem posterior, o ultrassom de rins e vias urinárias é solicitado para avaliar malformações, mas não no momento agudo a menos que haja má resposta terapêutica em 48-72 horas. A uretrocistografia miccional (UCMD) tem indicações restritas e nunca deve ser realizada durante a fase aguda da infecção.

Por que acontece

A bacteremia e a resposta inflamatória sistêmica desencadeadas pela infecção do parênquima renal provocam vasodilatação periférica e perda de tônus vascular, enquanto os vômitos incoercíveis causam hipovolemia. A combinação de perda hídrica e vasodilatação leva à hipoperfusão tecidual, manifestada pelo enchimento capilar lentificado e taquicardia compensatória.

Conduta

Transferência imediata para unidade de urgência/emergência para estabilização hemodinâmica com expansão volêmica isotônica (soro fisiológico a 0,9% 10-20 mL/kg), coleta de urina por cateterismo vesical de alívio para urina tipo 1, bacterioscopia e urocultura, seguida de ceftriaxona 50 a 100 mg/kg/dia IV (ou ampicilina + aminoglicosídeo/cefalosporina de 3ª geração), conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Academia Americana de Pediatria (AAP).

Não postergar o início do antimicrobiano esperando o laudo da urocultura em pacientes toxemiados e não utilizar a via oral enquanto houver vômitos incoercíveis ou instabilidade circulatória.

Como isso cai nas provas

• –ITU afebril (cistite) versus ITU febril (pielonefrite): a cistite permite tratamento ambulatorial por via oral (ex.: cefalexina, sulfametoxazol-trimetoprima ou nitrofurantoína); a pielonefrite com toxemia, sepse ou vômitos exige internação e antibiótico parenteral (ceftriaxona ou cefotaxima).
• –Investigação de malformações no primeiro episódio de ITU: ultrassonografia renal e de vias urinárias é o exame inicial não invasivo; a uretrocistografia miccional (UCMD) fica reservada para alterações anatômicas no ultrassom, hidronefrose importante ou episódios recorrentes de ITU febril, e nunca é feita na fase aguda da infecção.