Na avaliação clínica do paciente com suspeita de infecção por HIV, deve-se considerar alguns conceitos e conhecimentos. Sobre o assunto, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação é verdadeira: na infecção aguda ou muito recente, a dosagem do RNA viral por RT-PCR tem a maior sensibilidade, e testes de 4ª geração (antígeno p24 + anticorpo) auxiliam na elucidação do diagnóstico.
A afirmação é verdadeira: se a exposição foi extremamente recente (período de eclipse), os testes iniciais podem ser negativos, sendo recomendada a repetição seriada em 1 a 2 semanas quando persiste a suspeita clínica.
A afirmação é verdadeira: o diagnóstico precoce viabiliza o início oportuno da TARV, garantindo supressão virológica sustentada, controle da doença em nível individual e interrupção da cadeia de transmissão (indetectável = intransmissível).
A afirmação é falsa porque cargas virais detectadas em vigência de PrEP, mesmo baixas, decorrem da supressão parcial exercida pelos antirretrovirais; não se deve postergar o início da TARV plena para confirmação, devido ao risco elevado de seleção de cepas resistentes.
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Comentário
Clínica Médica › HIV e AIDS no Adulto Não Gestante › Diagnóstico e Manejo do HIV
O que decide a resposta
A afirmação de que na vigência de PrEP a viremia detectada "devem sofrer confirmação antes do início de terapia antirretroviral pela alta taxa de falsos positivos" torna a alternativa D a resposta a ser assinalada (INCORRETA).
O uso de antirretrovirais na profilaxia pré-exposição altera a cinética viral e imunológica: a viremia costuma ser baixa justamente pela pressão parcial dos fármacos. Suspender a conduta ou postergar o início da terapia antirretroviral plena (TARV) sob pretexto de falso-positivo permite a replicação viral sob esquema subótimo (apenas dois fármacos), induzindo mutações de resistência.
Raciocínio clínico
Na suspeita de infecção aguda pelo HIV, o primeiro marcador detectável no sangue é o RNA viral por RT-PCR (por volta de 10 a 12 dias após a exposição), seguido pelo antígeno p24 e, por fim, pelos anticorpos anti-HIV (testes de 4ª geração detectam p24 e anticorpos simultaneamente).
Em indivíduos em uso de PrEP que se infectam, o cenário muda: os antirretrovirais da profilaxia (como tenofovir + entricitabina) reduzem a carga viral e retardam a soroconversão. Portanto, uma carga viral detectada, mesmo com títulos baixos, não deve ser desprezada como simples falso-positivo.
A conduta diante de viremia detectada ou teste de triagem reagente em usuário de PrEP é converter imediatamente a profilaxia para TARV tríplice completa (com inibidor de integrase) e solicitar teste de genotipagem pré-tratamento, evitando a seleção de cepas resistentes.
Por que acontece
A PrEP exerce pressão seletiva sobre o vírus. Quando ocorre escape e infecção, o HIV replica em ambiente com apenas duas drogas ativas, o que mantém a carga viral mais baixa e mascara a produção de anticorpos, favorecendo a rápida emergência de mutações como a M184V/I e a K65R.
Conduta
Diante de suspeita de soroconversão ou viremia detectável em paciente em uso de PrEP, a conduta conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de HIV/AIDS do Ministério da Saúde é coletar amostras para carga viral, CD4 e genotipagem pré-tratamento, iniciando imediatamente a transição para TARV plena (geralmente TDF + 3TC + Dolutegravir 50 mg/dia), sem aguardar semanas para confirmar o resultado.
Não manter o paciente exclusivamente em PrEP (dupla de ITRN) na presença de viremia ou teste reagente, sob risco iminente de perda de opções terapêuticas futuras por resistência cruzada.
Como isso cai nas provas
- –Janela diagnóstica da infecção aguda: a carga viral por RT-PCR é o primeiro marcador a positivar (10-12 dias), enquanto os testes rápidos de 3ª geração (apenas anticorpos) levam até 30 dias.
- –Manejo de infecção em vigência de PrEP: a presença de teste reagente ou carga viral baixa exige troca imediata para esquema terapêutico completo de TARV e genotipagem, e não a simples repetição tardia por suspeita de falso-positivo.
Para memorizar
- –Na infecção aguda pelo HIV, o RNA viral (PCR) positiva antes do antígeno p24 e dos anticorpos
- –PrEP retarda a soroconversão e reduz os títulos de carga viral na infecção aguda
- –Viremia em usuário de PrEP exige início imediato de TARV plena + genotipagem
- –Postergar tratamento em usuário de PrEP com viremia seleciona mutações de resistência (M184V/K65R)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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