O que decide a resposta

"Cobertura de Pseudomonas aeruginosa é realizada devido à gravidade gerada pelas infecções pelo germe nesses pacientes, apesar de muito raras." A afirmativa é incorreta porque a infecção por Pseudomonas aeruginosa não é "muito rara" no paciente neutropênico: trata-se de um dos principais bastonetes Gram-negativos causadores de bacteremia e choque séptico de rápida evolução, justificando a cobertura empírica obrigatória em todo episódio de neutropenia febril.

Raciocínio clínico

O manejo do paciente neutropênico exige reconhecer os limites laboratoriais, os riscos de translocação bacteriana e o espectro antimicrobiano indispensável.

A estratificação define neutropenia grave quando a contagem absoluta de neutrófilos é `< 500/mm³` (ou `< 1.000/mm³` com previsão de queda para `< 500/mm³` em 48 horas). Abaixo desse patamar, a barreira imunológica celular está suprimida.

Procedimentos invasivos de mucosas frágeis, como toque retal e aferição de temperatura retal, são contraindicados devido ao risco de microtraumas locais que servem de porta de entrada para bactérias colônicas, induzindo bacteremia e sangramento em pacientes que frequentemente também estão plaquetopênicos.

Na recuperação medular, o aumento abrupto de neutrófilos funcionais em sítios previamente colonizados ou infectados pode desencadear uma resposta inflamatória exuberante com febre e infiltrado pulmonar novo ou piorado — quadro denominado síndrome de reconstituição mieloide (análoga ao IRIS do HIV).

Por que acontece

A quimioterapia citotóxica lesa intensamente o epitélio do trato gastrointestinal (mucosite) e reduz a produção medular de granulócitos. Sem neutrófilos para conter a barreira tecidual, bacilos Gram-negativos entéricos e oportunistas como Pseudomonas aeruginosa translocam para a circulação sistêmica e produzem endotoxinas, causando colapso hemodinâmico e ectima gangrenoso em poucas horas se não cobertos precocemente.

Conduta

Monoterapia antipseudomonas venosa imediata (dentro da primeira hora da febre — "tempo porta-antibiótico `< 60 min`") com cefepima 2 g IV a cada 8 horas, piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 horas ou meropenem 1 g IV a cada 8 horas, conforme as diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA 2011/2023) e da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC).

Vancomicina não entra de rotina no esquema inicial; fica reservada para instabilidade hemodinâmica, suspeita de infecção de cateter venoso central, mucosite grave, infecção de pele/partes moles ou colonização prévia por MRSA.

Toque retal, termometria retal, enemas e supositórios não devem ser realizados em nenhuma hipótese.

Como isso cai nas provas

Infecção em neutropenia febril costuma se confundir com:

• –Cobertura empírica padrão versus indicação de vancomicina inicial: a vancomicina só é adicionada se houver instabilidade hemodinâmica, infecção de cateter, pneumonia clínica, mucosite grave ou colonização conhecida por MRSA.
• –Febre de origem indeterminada clássica versus neutropenia febril: a neutropenia febril não tolera investigação sem antibiótico; exige infusão antimicrobiana empírica em até 60 minutos.