Na sua enfermaria interna uma paciente de 78 anos com relato do filho de ter apresentado "redução da interação" em uma evolução de 4 dias, iniciando com aumento de dependência para atividades de autocuidado e evoluindo nas primeiras 48 horas com rebaixamento de sensório, se mantendo dormindo por mais de 24 horas, quando foi levada ao hospital. Na sua avaliação inicial, a paciente apresenta temperatura de 38,3°C, rigidez de nuca, flacidez muscular e sem hiperreflexia tendinosa profunda. Em relação ao caso, assinale a alternativa CORRETA.
A indicação de TC antes da punção lombar decorre do rebaixamento de consciência apresentado pela paciente, independentemente de história de trauma cranioencefálico.
Sangramentos no sistema nervoso central, como a hemorragia subaracnóidea, causam meningite química e reação inflamatória estéril, podendo cursar com febre.
A partir dos 50 anos, a queda da imunidade celular eleva o risco de meningite por Listeria monocytogenes, indicando a adição de ampicilina ao esquema padrão.
O rebaixamento importante do nível de consciência contraindica a punção lombar imediata sem antes descartar efeito de massa ou herniação cerebral por tomografia de crânio.
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Comentário
Clínica Médica › Infecções do Sistema Nervoso Central › Meningites
O que decide a resposta
"paciente de 78 anos" com quadro infeccioso do sistema nervoso central. A idade ≥ 50 anos é o critério objetivo que obriga a inclusão de ampicilina no esquema empírico para cobrir Listeria monocytogenes, somada à cefalosporina de 3ª geração.
Raciocínio clínico
A associação de febre, alteração do nível de consciência e rigidez de nuca define a síndrome meníngea infecciosa aguda. Em idosos, a apresentação clínica pode ser insidiosa, cursando com sonolência progressiva e apatia.
A decisão propedêutica imediata passa pela segurança da punção lombar. Por apresentar rebaixamento do sensório, nossa paciente tem indicação formal de realizar tomografia de crânio antes da punção lombar, devido ao risco de herniação uncal ou transtentorial por hipertensão intracraniana.
A conduta não pode aguardar o laudo tomográfico: colhem-se hemoculturas e iniciam-se imediatamente a antibioticoterapia empírica venosa e a corticoterapia, realizando a tomografia e a punção liquórica em seguida.
Por que acontece
A imunossenescência reduz a resposta imune mediada por células T, tornando indivíduos com mais de 50 anos suscetíveis à infecção hematogênica por Listeria monocytogenes, um bacilo Gram-positivo intracelular facultativo transmitido por alimentos contaminados. As cefalosporinas de 3ª geração não possuem atividade contra Listeria, necessitando da adição de uma aminopenicilina.
Conduta
Início imediato de ceftriaxona 2 g IV a cada 12 horas associada a ampicilina 2 g IV a cada 4 horas (para cobrir Listeria) e dexametasona 10 mg IV (0,15 mg/kg a cada 6 horas por 4 dias, administrada antes ou junto com a primeira dose de antibiótico), conforme diretrizes da IDSA e do Ministério da Saúde.
Não realizar punção lombar às cegas neste momento: o rebaixamento de consciência impõe a realização de TC de crânio prévia ao procedimento invasivo.
Como isso cai nas provas
- –Esquema empírico em jovens (< 50 anos) versus idosos (≥ 50 anos): o ponto de corte de 50 anos (ou imunodepressão) é o gatilho para acrescentar ampicilina à ceftriaxone.
- –Punção lombar imediata versus TC prévia: alteração do nível de consciência, déficit focal novo, convulsão recente, papiledema ou imunossupressão grave exigem TC de crânio antes da punção lombar, sem atrasar o início do antibiótico.
- –Febre na hemorragia subaracnóidea: a presença de febre não afasta sangramento no SNC, pois a degradação de hemácias no espaço subaracnóideo causa meningite química e febre neurogênica.
Para memorizar
- –Idade ≥ 50 anos na meningite bacteriana = Ceftriaxone + Ampicilina + Dexametasona
- –Listeria monocytogenes é naturalmente resistente às cefalosporinas; exige Ampicilina
- –Rebaixamento de sensório, déficit focal, convulsão ou papiledema = TC antes da Punção Lombar
- –Coletar hemoculturas e infundir antibiótico + corticoide antes de mandar para a tomografia
- –Febre pode decorrer de meningite química por sangue no espaço subaracnóideo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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