O que decide a resposta

"Histórico de sangramento e fator de ristocetina > 30 indicam síndrome de von Willenbrand adquirido". A afirmação é incorreta porque a síndrome de von Willebrand adquirida é caracterizada pela queda da atividade do cofator de ristocetina (geralmente < 30%), e não por níveis elevados (> 30%).

Como a questão solicita a alternativa INCORRETA, essa é a nossa resposta.

Raciocínio clínico

Na trombocitemia essencial (TE), os pacientes apresentam risco aumentado tanto de fenômenos trombóticos quanto hemorrágicos.

A estratificação de risco de trombose (escore IPSET-trombose) divide os pacientes com base em três fatores principais: idade > 60 anos, mutação JAK2 V617F positiva e histórico prévio de trombose. A presença de história de trombose ou a combinação de idade > 60 anos com JAK2 positivo classifica o indivíduo como alto risco trombótico.

Sintomas microvasculares/vasomotores (como queimação dolorosa e eritema em extremidades, a eritromelalgia, além de cefaleia e escotomas) são manifestações frequentes e respondem de maneira rápida à aspirina em dose baixa.

O risco hemorrágico ganha relevância clínica sobretudo em trombocitoses extremas (plaquetas > 1.000.000/mm³). Nesses casos, o consumo de multímeros de alto peso molecular do fator de von Willebrand reduz a sua atividade funcional, demonstrada pela atividade de cofator de ristocetina < 30%, configurando a síndrome de von Willebrand adquirida e contraindicando o AAS pelo alto risco de sangramento grave.

Por que acontece

A hiperproliferação plaquetária extrema promove ligação excessiva e depuração acelerada dos grandes multímeros do fator de von Willebrand na superfície das plaquetas via GPIb, além de aumento da clivagem proteolítica pela ADAMTS13 por forças de cisalhamento.

Com a perda desses multímeros funcionais, a atividade do cofator de ristocetina despenca (< 30%), transformando um estado classicamente trombofílico em diátese hemorrágica.

Conduta

Nosso paciente possui 73 anos, entrando no grupo de alto risco trombótico (idade > 60 anos). O tratamento padrão de primeira linha é a citorredução com hidroxiureia associada a ácido acetilsalicílico 100 mg/dia por via oral (Diretrizes NCCN/ELN).

Se a contagem plaquetária ultrapassar 1.000.000/mm³ ou houver sintomas hemorrágicos, deve-se dosar a atividade do cofator de ristocetina antes de prescrever antiagregantes plaquetários. Se a atividade for < 30%, o AAS não deve ser iniciado até que a citorredução controle a contagem de plaquetas e normalize a função do fator de von Willebrand.

Como isso cai nas provas

Trombocitose reacional (secundária): diferencia-se da trombocitemia essencial pela ausência de mutações clonais (JAK2, CALR, MPL), ferritina/PCR aumentadas na reacional (ausência de inflamação na TE) e ausência de esplenomegalia ou complicações trombóticas típicas.

Policitemia vera: também cursa com mutação JAK2 positiva (> 95%) e trombocitose frequente, mas é separada pelo aumento primário da massa eritrocitária (hemoglobina > 16,5 g/dL em homens ou > 16,0 g/dL em mulheres) e nível sérico de eritropoietina baixo.

Mielofibrose primária: pode cursar com trombocitose na fase inicial (pré-fibrótica), mas diferencia-se pela leucoeritroblastose no sangue periférico (dacriócitos), esplenomegalia mais volumosa e fibrose reticulínica/colágena marcante na biópsia de medula óssea.