O que decide a resposta

"Dor periumbilical e/ou difusa, constante, pode sugerir isquemia intestinal." A isquemia mesentérica aguda se manifesta caracteristicamente com dor visceral desproporcional ao exame físico nas fases iniciais, de localização periumbilical ou difusa e caráter contínuo e progressivo, decorrente da hipoperfusão do território da artéria mesentérica superior.

Raciocínio clínico

A análise semiológica da dor abdominal (início, padrão temporal, tipo e localização) é a base para classificar as síndromes de abdome agudo:

• –Abdome agudo isquêmico / vascular: dor de início rápido ou insidioso, tipicamente difusa ou periumbilical, de intensidade desproporcional à palpação abdominal (abdome flácido sem irritação peritoneal inicial). É o perfil descrito na alternativa C.

• –Abdome agudo perfurativo e vascular roto: dor de início súbito, lancinante, em facada, de intensidade máxima já no início (ex.: úlcera péptica perfurada, dissecção/ruptura de aneurisma de aorta). Não é o perfil típico de quadros inflamatórios ou obstrutivos simples, o que invalida a alternativa A.

• –Abdome agudo obstrutivo: dor em cólica, intermitente, associada a distensão, náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. A piora súbita e contínua sugere complicação (estrangulamento/isquemia de alça), mas o início típico da obstrução mecânica simples é em cólica paroxística, não uma dor leve que do nada tem piora súbita isolada.

• –Perfuração de víscera oca e rotura aórtica: cursam com dor súbita e lancinante, e não dor em cólica (que é própria de espasmo de víscera oca contra resistência), invalidando a alternativa D.

Por que acontece

A oclusão do fluxo na artéria mesentérica superior causa isquemia transmural inicial do intestino delgado e cólon direito. Como o peritônio parietal ainda não está inflamado nas fases precoces, os receptores viscerais transmitem dor difusa mediada por fibras C autonômicas (dermátomos T9-T11, região periumbilical), gerando dor intensa e constante sem sinais de peritonite à palpação.

Conduta

Diante da suspeita de isquemia mesentérica aguda, o exame diagnóstico de escolha é a angiotomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste venoso em fase arterial e venosa portal (World Society of Emergency Surgery - WSES 2022).

A conduta imediata inclui ressuscitação volêmica com cristaloides, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, analgesia, antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona 2 g IV 1x/dia + metronidazol 500 mg IV 8/8h) e anticoagulação plena com heparina não fracionada em infusão contínua (salvo contraindicação absoluta ou hemorragia ativa).

Se houver sinais de peritonite, choque refratário ou necrose intestinal evidente na tomografia, a conduta é laparotomia exploradora de emergência para ressecção de alças inviáveis e revascularização cirúrgica. Em pacientes sem peritonite e com diagnóstico precoce, técnicas endovasculares (trombectomia mecânica, angioplastia com stent) são a primeira linha.

Como isso cai nas provas

O tema abdome agudo vascular se confunde principalmente com:

• –Pancreatite aguda: também dá dor em andar superior/mesogástrio de forte intensidade, mas a dor é em faixa, com irradiação para o dorso, e há elevação de lipase e amilase ≥ 3× o limite superior da normalidade.
• –Abdome agudo perfurativo: dor súbita, em facada, com abdome em tábua e pneumoperitônio ao raio-X de tórax em cúpulas; já a isquemia precoce tem abdome inocente à palpação, sem irritação peritoneal inicial.
• –Cetoacidose diabética ou uremia: causas metabólicas de dor difusa, diferenciadas pela glicemia > 250 mg/dL, acidose metabólica com ânion gap elevado, corpos cetônicos positivos e ausência de achados vasculares na angio-TC.