O que decide a resposta

"A definição clássica de abortamento habitual é de três ou mais perdas gestacionais antes de 20 semanas de gestação." O conceito clássico de abortamento habitual (ou recorrente) exige a ocorrência de ≥ 3 perdas gestacionais consecutivas e espontâneas antes de 20 a 22 semanas (ou concepto < 500 g).

Raciocínio clínico

A questão aborda as definições epidemiológicas e etiológicas do abortamento:

• –O abortamento precoce ocorre até a 12ª semana e responde pela maioria dos casos, tendo como principal etiologia as aneuploidias fetais (trissomias autossômicas, como a do 16).
• –O abortamento tardio ocorre entre a 12ª e a 20ª-22ª semana e está mais associado a causas maternas, como incompetência istmocervical, malformações uterinas e infecções.
• –As causas maternas (anatômicas, endocrinológicas, imunológicas como SAF) são determinantes frequentes de perdas espontâneas e de repetição.
• –A ossificação fetal inicia-se a partir da 9ª a 10ª semana, tornando as espículas ósseas evidentes e clinicamente relevantes (especialmente ao método de esvaziamento) após a 12ª semana, e não antes dela.

Por que acontece

No abortamento precoce, falhas na disjunção meiótica dos gametas geram embriões aneuploides incompatíveis com o desenvolvimento, determinando a parada precoce da gestação. Já no abortamento tardio, superada a fase crítica da embriogênese, predominam falhas estruturais do suporte gravídico (colo curto/incompetente) ou agressões vasculares/infecciosas à placenta já formada.

Conduta

Pelo Ministério da Saúde e FEBRASGO, a investigação para perda gestacional de repetição é formalmente indicada após 2 a 3 perdas consecutivas, incluindo:

• –Avaliação anatômica da cavidade uterina (ultrassonografia transvaginal, histerossalpingografia ou histerossonografia).
• –Pesquisa de Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF): anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-β2-glicoproteína I (duas dosagens com intervalo de 12 semanas).
• –Cariótipo do casal e rastreio de disfunções tireoidianas (TSH/T4L).
• –O que NÃO fazer: solicitar painel ampliado de trombofilias hereditárias rotineiramente sem história pessoal/familiar de tromboembolismo venoso.

Como isso cai nas provas

As bancas exploram a diferenciação das causas de sangramento da primeira metade da gestação:

• –Gravidez ectópica: dor pélvica intensa unilateral com útero vazio ao USG e β-hCG > 1.500-2.000 mUI/mL (zona discriminatória), enquanto no abortamento há visualização do saco gestacional intrauterino (tópico) ou endométrio espessado/restos.
• –Doença trofoblástica gestacional: sangramento com saída de vesículas, β-hCG desproporcionalmente elevado para a idade gestacional e imagem em "flocos de neve" ou "tempestade de neve" ao ultrassom.
• –Incompetência istmocervical: causa clássica de abortamento tardio habitual, caracterizada por dilatação cervical indolor e expulsão de concepto vivo/morfologicamente normal, diferindo da insuficiência lútea ou aneuploidias (perdas precoces).