O que decide a resposta

A questão é direta sobre o manejo ativo do terceiro período: a medida profilática isolada mais eficaz contra hemorragia pós-parto é o uso universal de ocitocina, na dose de 10 UI por via intramuscular logo após a saída do concepto (ou desprendimento do ombro anterior), independentemente da via de parto.

Raciocínio clínico

A principal causa de hemorragia pós-parto no mundo é a atonia uterina, responsável por cerca de 70% a 80% dos casos. Para preveni-la, todas as diretrizes obstétricas recomendam o manejo ativo do terceiro período (secundamento) para todas as parturientes. Os componentes desse manejo incluem a administração precoce de um uterotônico de rotina (a ocitocina), a tração controlada do cordão umbilical associada à manobra de Brandt-Andrews e a vigilância constante do tônus uterino pós-dequitação. O clampeamento tardio do cordão (1 a 3 minutos) também é recomendado para benefício neonatal em todas as vias de parto, sem aumentar a taxa de hemorragia materna.

Por que acontece

Após o nascimento, a hemostasia do sítio de inserção placentária depende primariamente da contração e retração das fibras miometriais (as chamadas ligaduras vivas de Pinard), que comprimem mecanicamente os vasos espiralados uterinos. A ocitocina exógena estimula receptores miometriais acoplados à proteína G, elevando o cálcio intracelular e garantindo contração uterina sustentada para colapsar esses vasos.

Conduta

Conforme as recomendações da OMS, Ministério da Saúde e FEBRASGO:

• –Administrar ocitocina 10 UI intramuscular imediatamente após o nascimento fetal (profilaxia universal).
• –Na presença de acesso venoso prévio, pode-se realizar infusão intravenosa lenta (ex.: 5 a 10 UI diluídas em bólus lento ou infusão contínua), evitando injeção em bólus rápido não diluído pelo risco de hipotensão transitória grave e taquicardia reflexa.
• –Não realizar a manobra de Kristeller (pressão fúndica durante o parto) nem tração excessiva do cordão sem estabilização uterina suprapúbica, devido ao risco de inversão uterina ou rotura.

Como isso cai nas provas

A prevenção e o tratamento da HPP costumam ser cobrados pela regra dos "4 Ts" ou pelas condutas imediatas no secundamento.

• –Manejo ATIVO do terceiro estágio versus Manejo EXPECTANTE: o manejo ativo reduz o risco de HPP em cerca de 50% e tem como pilar obrigatório a ocitocina profilática universal.
• –Ocitocina PROFILÁTICA versus Ocitocina TERAPÊUTICA: na profilaxia, a dose padrão é 10 UI IM dose única; no tratamento da atonia instalada, utilizam-se infusões contínuas em doses maiores (ex.: 20 a 40 UI em 500-1000 mL de cristalóide) associadas a uterotônicos de segunda linha (metilergonovina, misoprostol, ácido tranexâmico).