O que decide a resposta

A questão testa fatores de risco clássicos e etiologia do trabalho de parto prematuro (TPP). A afirmativa I traz que o parto prematuro anterior é o principal preditor isolado de recorrência (~25% de risco após um evento), a afirmativa II consolida a infecção do trato urinário (da bacteriúria à pielonefrite) como gatilho infeccioso deflagrador de contratilidade, e a afirmativa III correlaciona a vaginose bacteriana a desfechos perinatais adversos (abortamento tardio, RPMO e corioamnionite). Todas as afirmações são verdadeiras.

Raciocínio clínico

• –Item I: O antecedente obstétrico de parto pré-termo espontâneo eleva o risco basal de repetição para cerca de 15% a 25% (aumentando para mais de 50% após dois partos prematuros prévios), frequentemente repetindo-se em idade gestacional semelhante.
• –Item II: O trato urinário e o trato genital compartilham proximidade anatômica e vias inflamatórias comuns. A urocultura de rastreio no pré-natal existe primariamente para evitar que bacteriúria assintomática evolua para pielonefrite e desencadeie TPP.
• –Item III: O desequilíbrio da microbiota vaginal (queda de Lactobacillus e proliferação de anaeróbios como Gardnerella vaginalis) produz colagenases e proteases que fragilizam as membranas ovulares e ativam a cascata de prostaglandinas, associando-se a abortamento no 2º trimestre, rotura prematura de membranas ovulares (RPMO), corioamnionite e TPP.

Por que acontece

Micro-organismos ascendentes ou toxinas bacterianas ativam receptores do tipo Toll-like (TLRs), deflagrando a liberação de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-α). Essas citocinas estimulam a produção decidual e miometrial de prostaglandinas (PGE₂ e PGF₂α) e metaloproteinases, que provocam apagamento do colo e contrações miometriais coordenadas.

Conduta

• –Na prevenção secundária em gestante com histórico de parto prematuro anterior: progesterona natural micronizada (200 mg/dia via vaginal, do 2º trimestre até 36 semanas) e rastreio seriado do comprimento cervical por ultrassom transvaginal entre 16 e 24 semanas. Se colo ≤ 25 mm, indicar cerclagem uterina ou reforço de progesterona conforme diretrizes da FEBRASGO / ACOG.
• –Rastreio obrigatório de bacteriúria assintomática no 1º e 3º trimestres com urocultura, tratando sempre com antibiótico direcionado por antibiograma.
• –O que NÃO fazer: não realizar rastreio universal nem tratamento de vaginose bacteriana em gestantes assintomáticas e sem fatores de risco, pois o tratamento sistemático nessa população não reduz a taxa global de prematuridade.

Como isso cai nas provas

• –Fatores de risco vs. Prevenção da prematuridade: o discriminador entre indicar progesterona isolada versus cerclagem é a presença de colo curto (≤ 25 mm) associado ao antecedente de prematuridade espontânea ou perda gestacional tardia por insuficiência istmocervical.
• –Infecção urinária na gestação: o discriminador da conduta é que, na gestante, bacteriúria assintomática SEMPRE se trata (ao contrário da mulher não grávida), exatamente pelo risco documentado de pielonefrite e TPP.