O que decide a resposta

Esta é uma questão anatômica direta: o músculo levantador do ânus é classicamente composto pela tríade de ventres musculares formada pelos músculos puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo.

Raciocínio clínico

O diafragma pélvico é constituído principalmente pelo complexo do levantador do ânus e pelo músculo coccígeo (isquiococcígeo). O levantador do ânus se divide funcional e anatomicamente em três porções principais:

• –Músculo puborretal: forma uma alça contínua em torno da junção anorretal, tracionando-a anteriormente e criando o ângulo anorretal essencial para a continência fecal.
• –Músculo pubococcígeo: estende-se da face posterior do púbis até o cóccix e o corpo anococcígeo. Fibras mediais podem receber denominações funcionais secundárias (como pubovaginal ou puboperineal), mas estas são subdivisões do pubococcígeo, não componentes primários isolados.
• –Músculo iliococcígeo: porção mais posterior e delgada, que se origina no arco tendíneo da fáscia obturatória e se insere no cóccix, atuando como um assoalho de sustentação passiva e ativa dos órgãos pélvicos.

Por que acontece

A orientação espacial e o tônus basal dessas três porções mantêm o hiato urogenital fechado contra a pressão intra-abdominal e sustentam o útero, a bexiga e o reto; a perda da integridade ou desnervação de qualquer um desses três componentes predispõe ao prolapso de órgãos pélvicos e às incontinências urinária e fecal.

Conduta

Na avaliação de disfunções do assoalho pélvico e prolapsos genitais, a abordagem inicial conservadora preconizada pelas diretrizes ginecológicas e uroginecológicas inclui o treinamento muscular do assoalho pélvico (pelvic floor muscle training / fisioterapia pélvica) com ou sem biofeedback, além do uso de pessários vaginais quando indicado. A intervenção cirúrgica reconstrutiva fica reservada para falha do tratamento conservador ou prolapsos sintomáticos avançados (estágios POP-Q ≥ III).

Como isso cai nas provas

Questões sobre o assoalho pélvico costumam cobrar a divisão anatômica clássica do levantador do ânus ou a distinção entre os componentes do diafragma pélvico e urogenital. Duas confusões clássicas:

• –Subdivisões funcionais versus componentes principais: fibras mediais como o músculo pubovaginal são apenas fascículos do pubococcígeo, não uma das três porções primárias da tríade.
• –Músculo coccígeo (isquiococcígeo) versus componentes do levantador do ânus: o coccígeo compõe o diafragma pélvico, mas é um músculo separado, situado posteriormente ao iliococcígeo.