Ana, 25 anos, comparece ao consultório ginecológico queixando-se de corrimento vaginal que começou há cerca de duas semanas. Ela relata que, inicialmente, não se incomodou com o corrimento, mas agora está preocupada, pois notou que o odor piora após o coito e durante a menstruação. Ana descreve o corrimento como branco e homogêneo, mas sem coceira ou ardor. Exame físico: a mucosa vaginal não apresenta sinais de inflamação, como eritema ou edema, o corrimento é observado como branco-acinzentado e homogêneo, e apresenta pH vaginal elevado. Sua condição é:
Descreve com perfeição a vaginose bacteriana: processo não inflamatório da mucosa, corrimento fluido homogêneo e queixa de odor desagradável decorrente da proliferação anaeróbia.
A vaginose bacteriana pura é tipicamente não inflamatória (ausência de leucócitos, eritema ou edema), e o enunciado enfatiza expressamente que a mucosa não apresenta eritema ou edema.
A tricomoníase causa vaginite franca (com inflamação, ardência e eritema) e corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, diferente do corrimento branco-acinzentado sem inflamação relatado.
A candidíase caracteriza-se por prurido vulvar intenso, eritema mucoso, corrimento grumoso/espesso em placas e pH tipicamente ácido (≤ 4,5).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Vaginose Bacteriana e Tricomoníase
O que decide a resposta
"A mucosa vaginal não apresenta sinais de inflamação, como eritema ou edema, o corrimento é observado como branco-acinzentado e homogêneo, e apresenta pH vaginal elevado." O achado de corrimento característico associado à ausência de sinais inflamatórios e piora do odor com sêmen/sangue fecha o diagnóstico de vaginose bacteriana (daí o sufixo -ose, indicando disbiose, e não -ite).
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche clinicamente os critérios de Amsel: corrimento branco-acinzentado fluido/homogêneo, odor fétido que piora após coito e menstruação (volatilização de aminas) e pH vaginal > 4,5.
O diagnóstico diferencial percorre:
- –Candidíase vulvovaginal: descartada porque cursa com prurido intenso, hiperemia/edema vulvovaginal importante (sinais inflamatórios francos), corrimento grumoso ("leite coalhado") e pH vaginal ácido (< 4,5).
- –Tricomoníase: descartada porque é uma verdadeira vaginite (apresenta eritema, colo em framboesa/morango) e corrimento amarelo-esverdeado bolhoso.
- –Cervicites: apresentam colo friável com sangramento ao toque e secreção mucopurulenta saindo pelo orifício externo do colo, ausentes aqui.
Por que acontece
Ocorre uma redução drástica dos Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio e proliferação desregulada de bactérias anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus). Essas bactérias produzem enzimas que descarboxilam aminoácidos em aminas voláteis (cadaverina, putrescina), responsáveis pelo odor fétido típico, liberado quando o meio é alcalinizado pelo sêmen ou sangue menstrual.
Conduta
O tratamento de primeira escolha pelo Ministério da Saúde (2022/2023) e CDC (2021) é Metronidazol 500 mg VO de 12/12h por 7 dias (ou Metronidazol gel vaginal 0,75% por 5 noites). Como alternativa, Clindamicina 300 mg VO 12/12h por 7 dias.
O que NÃO fazer: não tratar o parceiro sexual de rotina, pois a vaginose bacteriana não é classificada como infecção sexualmente transmissível (IST), e o tratamento do parceiro não reduz recorrência.
Como isso cai nas provas
O tema cai essencialmente como diagnóstico diferencial entre as três principais causas de corrimento vaginal. As confusões clássicas são:
- –Candidíase vulvovaginal: discriminador imediato é o pH vaginal < 4,5 e a presença exuberante de prurido e sinais inflamatórios (eritema/fissuras).
- –Tricomoníase: discriminador é o caráter de IST (exige tratar parceiro), presença de protozoário móvel à microscopia a fresco e colo em framboesa/morango com teste de Schiller tigroide.
- –Cervicites (clamídia/gonococo): discriminador é o corrimento endocervical (mucopus saindo pelo orifício externo) e colo friável, enquanto a vaginose é um distúrbio do ecossistema do epitélio vaginal.
Para memorizar
- –Vaginose bacteriana = disbiose (não é vaginite, não tem eritema nem polimorfonucleares)
- –Critérios de Amsel (3 de 4): corrimento homogêneo acinzentado, pH > 4,5, Whiff positivo (KOH 10%), clue cells (células-guia) na bacterioscopia
- –Odor piora pós-coito e menstruação devido à alcalinização e liberação de aminas
- –Tratamento: Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias
- –Parceiro NÃO precisa ser tratado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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