O que decide a resposta

A questão é conceitual e exige a integração da endocrinologia do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. A proposição I define corretamente os marcos temporais ("inicia-se no primeiro dia da menstruação e se estende até o pico do Hormônio Luteinizante"); a proposição II descreve o recrutamento dependente de FSH com produção de estradiol e inibina B; e a proposição III resume o mecanismo clássico de seleção do folículo dominante ("maior quantidade de receptores de FSH e maior atividade da enzima aromatase"). Todas as afirmativas são verdadeiras.

Raciocínio clínico

Analisando ponto a ponto a fisiologia do ciclo ovulatório:

• –O ciclo menstrual começa no D1 do sangramento. A fase folicular compreende o período do D1 até o pico pré-ovulatório de gonadotrofinas (principalmente LH), que culmina na ovulação cerca de 32 a 36 horas após o início da sua elevação (ou 10 a 12 horas após o pico máximo). Afirmativa I correta.
• –Na transição lúteo-folicular e início da fase folicular, a queda da progesterona e do estradiol remove o freio central, elevando o FSH. Esse hormônio recruta uma coorte de folículos antrais, estimulando as células da granulosa a proliferar, expressar aromatase e secretar estradiol e inibina B. Afirmativa II correta.
• –Conforme o estradiol e a inibina B sobem, eles exercem feedback negativo sobre a hipófise, reduzindo a secreção de FSH. O folículo que se torna dominante é justamente aquele que adquiriu maior densidade de receptores de FSH e maior capacidade de aromatização (convertendo androgênios das células da teca em estrogênios na granulosa), sobrevivendo em um microambiente com concentrações cadentes de FSH, enquanto os demais sofrem atresia. Afirmativa III correta.

Por que acontece

A seleção folicular depende da teoria das duas células e duas gonadotrofinas: o LH estimula as células da teca a produzir androgênios (androstenediona e testosterona), e o FSH estimula a aromatase nas células da granulosa a convertê-los em estradiol. O folículo dominante responde mais avidamente ao FSH em níveis baixos, além de passar a expressar receptores de LH também na granulosa no final da fase folicular, blindando-se contra a atresia.

Conduta

O conhecimento da fisiologia do ciclo menstrual é a base para a avaliação da amenorreia e dos distúrbios ovulatórios (segundo a classificação de causas de anovulação da FIGO/OMS) e para a condução de protocolos de indução da ovulação na reprodução assistida. Em ciclos anovulatórios por síndrome dos ovários policísticos, por exemplo, a falha na seleção folicular decorre da ausência desse pico transitório de FSH com excesso persistente de androgênios e LH.

Como isso cai nas provas

A fisiologia menstrual é cobrada com foco na correlação entre as fases do ciclo, os hormônios hipofisários e os esteroides ovarianos:

• –Fase folicular vs. Fase lútea: o discriminador hormonal é o par estradiol + inibina B (dominantes na fase folicular) versus progesterona + inibina A (marcadores da fase lútea e do corpo lúteo).
• –Feedback negativo vs. Feedback positivo: o estradiol exerce feedback negativo na maior parte da fase folicular, mas quando atinge níveis sustentados (> 200 pg/mL por mais de 48-50 horas), desencadeia o feedback positivo que gera o pico de LH ovulatório.
• –Puberdade Feminina: o primeiro evento clínico visível é a telarca (dependente de estrogênio), enquanto a menarca ocorre cerca de 2 a 2,5 anos depois, já na fase final do estirão de crescimento.