O que decide a resposta

A questão aborda causas de fístulas e aponta para as "condições patológicas subjacentes". O que decide a resposta é reconhecer a Doença de Crohn como a doença inflamatória clássica associada a fístulas gastrointestinais devido ao seu caráter transmural, que permite a perfuração e a comunicação anômala entre alças ou com a pele.

Raciocínio clínico

As fístulas digestivas adquiridas dividem-se em pós-operatórias/iatrogênicas (responsáveis por 75 a 85% dos casos) e espontâneas (15 a 25%). Entre as fístulas espontâneas, as principais causas são doenças inflamatórias intestinais, neoplasias, diverticulite e radiação prévia.

Analisando as alternativas:

• –Hemorragia ativa gera choque ou anemia, mas não cria comunicação anatômica entre luzes epitelizadas.
• –Infecções bacterianas superficiais de pele e exposição térmica (queimaduras) não envolvem o trato digestivo para gerar fístulas enterocutâneas ou viscerais.
• –A Doença de Crohn acomete toda a espessura da parede intestinal, perfura e busca órgãos vizinhos ou a parede abdominal, fechando perfeitamente o conceito de doença intrínseca causadora de fístula.

Por que acontece

Na Doença de Crohn, o infiltrado inflamatório e as ulcerações são transmurais (comprometem da mucosa até a serosa). Quando a fissura ulcerosa ultrapassa a serosa em uma área bloqueada por tecidos vizinhos, forma-se um trajeto inflamatório crônico que se epiteliza, consolidando a fístula.

Conduta

O manejo inicial de fístulas digestivas envolve quatro pilares: estabilização hemodinâmica/hidroeletrolítica, controle de infecção/drenagem de coleções, suporte nutricional (preferencialmente enteral se o trajeto permitir, ou parenteral total) e proteção da pele. Na fístula por Doença de Crohn refratária ao tratamento medicamentoso (como imunobiológicos) ou associada a estenose distal, a conduta é a ressecção cirúrgica econômica do segmento doente com anastomose primária fora da área de inflamação. O que NÃO fazer: operar precocemente fístulas sem controle prévio de sepse e sem suporte nutricional adequado.

Como isso cai nas provas

O tema fístulas digestivas costuma ser cobrado como reconhecimento etiológico ou pelos fatores que impedem seu fechamento espontâneo. Duas confusões clássicas:

• –Retocolite Ulcerativa vs. Doença de Crohn: o discriminador é a profundidade do acometimento da parede. A retocolite é restrita à mucosa e submucosa (não forma fístulas); o Crohn é transmural (altamente fistulizante).
• –Fístula pós-operatória vs. Fístula espontânea: o discriminador é o antecedente cirúrgico recente (causa mais frequente de fístula adquirida no geral) contra doenças de base como Crohn, câncer e radioterapia (causas espontâneas).