O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: todas as três afirmativas trazem a epidemiologia e o manejo clássicos da obstrução mecânica de delgado. As bridas pós-operatórias respondem por cerca de 60% a 75% das obstruções de delgado, têm nas cirurgias do abdome inferior (apendicectomias e cirurgias ginecológicas/colorretais) seu maior gatilho e têm taxa de resolução com tratamento conservador em 48-72h de 70% a 80% (a faixa de 41% a 73% citada no item III é amplamente descrita na literatura clássica e no Sabiston).

Raciocínio clínico

Analisando as três assertivas:

• –Item I (Verdadeiro): As aderências/bridas pós-operatórias são a principal causa de obstrução de intestino delgado no adulto (seguidas por hérnias e neoplasias).
• –Item II (Verdadeiro): Qualquer laparotomia pode formar brida, mas as cirurgias do andar infra-mesocólico e da pelve (apendicectomia, ressecções colorretais e procedimentos ginecológicos) manipulam alças móveis de íleo e geram maior superfície peritoneal cruenta na pelve, sendo o principal fator de risco.
• –Item III (Verdadeiro): Na ausência de sinais de estrangulamento, isquemia, peritonite ou obstrução em alça fechada, o tratamento inicial é sempre clínico-conservador (jejum, descompressão com sonda nasogástrica calibrosa e ressuscitação volêmica rigorosa), resolvendo a maioria dos episódios sem laparotomia.

Por que acontece

O trauma cirúrgico e a isquemia tecidual local desencadeiam resposta inflamatória com exsudação de fibrina. Se a atividade fibrinolítica peritoneal for insuficiente nos primeiros dias de pós-operatório, essa matriz provisória de fibrina é invadida por fibroblastos e angiogênese, convertendo-se em faixas fibrosas permanentes de colágeno que aprisionam ou acotovelam as alças.

Conduta

Conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2017/2023) para obstrução por bridas:

• –Tratamento não operatório inicial por até 48 a 72 horas para pacientes sem sinais de sofrimento de alça: jejum oral, sonda nasogástrica em sifonagem, hidratação venosa e correção hidroeletrolítica.
• –Uso de contraste hidrossolúvel (ex.: Gastrografin) via SNG após descompressão: atua como teste diagnóstico e terapêutico (agente hiperosmolar que reduz edema de alça). Se atingir o cólon em 24 horas, confirma resolução.
• –O que NÃO fazer: postergar a cirurgia além de 72 horas sem progressão clínica/radiológica, ou insistir no tratamento conservador diante de sinais de estrangulamento (febre, taquicardia desproporcional, leucocitose, acidose lática, dor contínua ou peritonite), que impõem laparotomia/laparoscopia de urgência imediata.

Como isso cai nas provas

Este tema é cobrado na diferenciação entre causas de abdome agudo obstrutivo e na indicação cirúrgica imediata versus conservadora:

• –Obstrução de Delgado vs. Obstrução Colônica: o discriminador é a etiologia e a clínica. No delgado predominam bridas, vômitos precoces e alcalose metabólica hipoclorêmica; no cólon predomina câncer colorretal e volvo, com parada precoce de eliminação de gases/fezes e grande distensão abdominal.
• –Obstrução Simples vs. Obstrução Estrangulada: o discriminador para indicar cirurgia de emergência é a presença de dor contínua fixa, febre, leucocitose importante, hiperlactatemia ou sinais de irritação peritoneal.
• –Obstrução Mecânica vs. Íleo Paralítico (adinâmico): no íleo paralítico os ruídos hidroaéreos estão abolidos ou diminuídos, com dilatação difusa de delgado e cólon, enquanto na obstrução mecânica por bridas há ruídos metálicos/aumentados inicialmente e transição abrupta de calibre.