A úlcera péptica perfurada é uma condição clínica grave que se caracteriza pela dor abdominal intensa e súbita, resultando de uma liberação abrupta do conteúdo gástrico no abdômen. O manejo adequado e a identificação precoce são fundamentais para melhorar o prognóstico do paciente. É uma característica típica de úlcera péptica perfurada que libera conteúdo gástrico no abdômen:
O extravasamento de ácido gástrico irrita severamente o peritônio parietal, gerando contratura muscular involuntária generalizada (abdome em tábua) e sinais evidentes de irritação peritoneal.
O sinal de Jobert é definido pelo timpanismo à percussão da loja hepática decorrente do pneumoperitônio, achado clássico da perfuração de víscera oca.
A dor da perfuração de úlcera péptica é tipicamente súbita, lancinante e de intensidade máxima desde o início, podendo irradiar para o ombro direito por irritação frênica.
A dor localiza-se primariamente no epigástrio e difunde-se rapidamente por todo o abdome devido à peritonite química generalizada, não se restringindo à região dorsal.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Perfurativo › Úlcera Péptica Perfurada
O que decide a resposta
"Presença de timpanismo ao invés da macicez hepática, conhecida como Sinal de Jobert." O achado clássico de pneumoperitônio ao exame físico decorre do escape de ar de uma víscera oca perfurada para a cavidade peritoneal, interpondo-se entre o fígado e a parede toracoabdominal na linha hemiclavicular direita.
Raciocínio clínico
A perfuração de víscera oca gastroduodenal é a causa mais clássica de abdome agudo perfurativo.
- –O extravasamento súbito de ácido gástrico e ar causa peritonite química imediata, manifestada por dor de início súbito, intensidade máxima desde os primeiros minutos e abdome em tábua (defesa involuntária difusa).
- –Ao exame físico, o ar livre sobe para o hipocôndrio direito na posição semi-sentada/em pé, abolindo a macicez hepática fisiológica à percussão (sinal de Jobert).
- –O diagnóstico diferencial com pancreatite aguda (dor em barra, elevação marcante de amilase/lipase sem pneumoperitônio) e dissecção aórtica (dor transfixante com assimetria de pulsos) é estabelecido pela presença de peritonite difusa precoce e ar livre subdiafragmático na rotina de abdome agudo (radiografia de tórax em cúpulas).
Por que acontece
O estômago e o duodeno contêm gás deglutido e suco gástrico. Quando a úlcera perfura a parede livre, o ar escapa para a grande cavidade peritoneal e migra para a porção mais alta (espaço subfrênico e anterior ao fígado), substituindo a interface sólida do fígado por ar, o que transforma a percussão hepática normal (maciça) em timpânica.
Conduta
Estabilização hemodinâmica com ressuscitação volêmica cristaloide, jejum, sonda nasogástrica descompressiva, inibidor de bomba de prótons intravenoso e antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona 1 g IV 12/12h + metronidazol 500 mg IV 8/8h). A abordagem definitiva é cirúrgica de urgência: ulcerorrafia com omentoplastia (técnica de Graham) por via videolaparoscópica ou laparotômica, associada a biópsia de bordas se a úlcera for gástrica. Não realizar endoscopia digestiva alta no momento agudo, pelo risco iminente de aumentar o pneumoperitônio e a contaminação cavitária.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer como diagnóstico semiológico ou reconhecimento do padrão radiológico do pneumoperitônio. Principais confusões conceituais:
- –Sinal de Jobert vs. Sinal de Chilaiditi: Jobert é pneumoperitônio verdadeiro (ar livre); Chilaiditi é interposição colonica anatômica não patológica entre o fígado e o diafragma, com presença de haustrações intestinais visíveis na imagem.
- –Úlcera péptica perfurada vs. Perfuração colônica (ex.: diverticulite perfurada): a úlcera perfurada produz peritonite química súbita e volumoso pneumoperitônio precoce; a perfuração colônica cursa com peritonite fecal tardia, sepse precoce e ar livre com distribuição frequentemente pélvica/retroperitoneal antes de generalizar.
Para memorizar
- –Sinal de Jobert = desaparecimento da macicez hepática (timpanismo no hipocôndrio direito) por pneumoperitônio.
- –Clínica da úlcera perfurada = dor súbita, intensa ("em facada") + abdome em tábua.
- –Exame inicial de escolha = Rotina de abdome agudo (RX de tórax em cúpulas em ortostase).
- –Tratamento padrão = Ulcerorrafia + Patch de omento (Graham) + biópsia se gástrica.
- –EDA é contraindicada na suspeita de perfuração livre.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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